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Full text of "Jacinto De Leon 1887 Compendio De Clinica Propedeutica"

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COMPENDIO DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 




COMPENDIO 


DE 

Clínica Propedéutica 

poi\_ 

JACINTO DE LEÓN 

Pr. en JyIedicina y Cirujía 

ASPIRANTE Á SUSTITUTO DE CLÍNICA MÉDICA 


TRATADO PARA MÉDICOS Y ESTUDIANTES 


PARTE PRIMERA 


MONTEVIDEO 

Biulioteca Ilustrada de Andrés Ríus, Editor. 


1S5 — CALLE SOBJANO — I 57 
18 8 7 



JVÍ onteyideOj 1 8 8 j : Jmp. JSlzeyiriana, de p. JBecchi. Perro, 97. 




PRÓLOGO 




‘ Después de escrita y publicada la in- 
troducción de este Compendio, me en- 
contré con tan serias dificultades que 
me impidieron por el momento seguir 
adelante: el haber sido exonerado del 
puesto de Médico del Hospital, por in- 
tolerancia política, y más tarde una ex- 
patriación de seis meses, fueron causas 
suficientes para imposibilitar mis obser- 
vaciones científicas y por lo mismo su 
publicidad. 

Hoy, gracias al Reglamento Univer- 
sitario, he podido nuevamente abrirme 
las puertas del Hospital, único campo 
fecundo para este género de cultivo, y 
con esto espero dar vida exuberante á 
mi amor por la ciencia y por consiguiente 
terminar mi Compendio de Clínica Pro- 
pedeútica (i). 


< i ) De clínica , cama: pro , antes: y pedeui , instruir. 



VI 


PROLOGO 


Para no demorar más su publicidad, 
he decidido darlo á la imprenta por 
partes: ofrezco ahora á mis lectores el 
estudio de los síntomas generales, y de 
los especiales del aparato respiratorio. 
Si nuevas dificultades no vinieren á obs- 
taculizar mis tareas, . seguirán por su 
orden: los síntomas del aparato cardio- 
vascular, digestivo y sus anexos, génito- 
urinario y neuro-muscular. 

5J. DE J^EÓr^. 


Julio de 1887. 



INDICE 

DE US MATERIAS CONTENIDAS EN EL LIBRO I 

DE ESTE COMPENDIO 


Pa'gs. 


Rectificaciones 


XIII 


INTRODUCCIÓN 

Consideraciones generales. — Clínica propedéutica: 
su objeto y su utilidad i 


CLINICA PROPEDÉUTICA 

SÍNTOMAS GENERALES 

Decúbito. — Constitución. — Estado de nutrición. — 
Temperamento. — Coloración. — Sudor. — Hidropesía 
y Edema. — Enfisema cutáneo. — Esclerodermis. — 


Fiebre u 

DECÚBITO 

Determinado é indiferente. — Supino. — Ventral. — Lateral derechp. 

— Lateral izquierdo. — Diagonal. — Instable. — Ortopnea. — Torti- 
colis. — Opistótonos. — Emprostótonos. — Pleurostótonos. — Alte- 
raciones del movimiento n 


CONSTITUCIÓN Y ESTADO DE NUTRICION 


Descripción y división. . 


18 



VIII 


ÍNDICE 


Pags. 

TEMPERAMENTO 

Sanguíneo. — Linfático. — Neryioso. — Bilioso. — Mixtos. ... 20 

COLORACIÓN 

Pálido. — Rojo. — Cianótico. — Ictérico. — Broncíneo. — Argiroso. . 21 

SUDOR 

Hiperhidrosis general y parcial. — Hipodrosis. — Anhidrosis. — 
Urhidrosis. — Cromhidrosis. — Bromhidrosis. ... ... 29 

HIDROPESÍA — EDEMA 

Edema. — Anasarca. — Derrames serosos. — Flegmasía alba dolens. 

— Edema duro . . 31 

ENFISEMA CUTÁNEO 

Descripción. ' . . . 33 

ESCLERO DERMIS 

Descripción. 34 

FIEBRE 

Definición. — Termómetro clínico. — Mapas clinicos. — Procedi- 
miento de observación. — Temperatura normal. — Temperatura 
febril. — Curso : principio, estado y terminación ; formas continua, 
remitente é intermitente. — Fiebre recurrente. — Fiebre crónica. 

— Algunos síntomas concomitantes de la fiebre. — Considera- 
ciones generales. 33 

APARATO RESPIRATORIO 

Generalidades. 45 

SÍNTOMAS SUBJETIVOS Y FUNCIONALES 

DOLORES TORÁCICOS 

Descripción y variedades 43 

D I S P N E A 

Descripción y variedades. — Respiración de Cheyne-Stokes. 49 



I N DICE 


IX 


Pags, 


TOS 

Definición. — Causas. — Frecuencia, timbre y naturaleza. . 52 

EXPECTORACIÓN Y ESPUTOS 

Definiciones. — Esputos: color, olor, forma, composición quí- 
mica é histológica. — Clasificación clínica: serosos, mucosos, 

purulentos, muco-purulentos, fibrinosos, herrumbrosos, pútridos, 


gangrenosos, concreciones calcáreas, y sanguíneos 54 

SEMEIÓTICA 

Generalidades. . 63 

SEMEIÓTICA NORMAL 

Tórax y su división topográfica. ...... . * 64 

INSPECCIÓN 

Forma del tórax. — Simetría. — Tipo respiratorio. .... 67 

PALPACIÓN 


Movimiento del tórax. — Temperatura. — Elasticidad. — Vibraciones 

vocales. .- 68 


PERCUSIÓN 

Técnica de la percusión. — Sdnidos de percusión. — Medios de 
vibración. — Spnidos claro y obtuso. — Sonidos timpánico y no- 
timpánico. — Sonidos alto y bajo. — Sonido metálico. — Sonido de 
olla cascada. — Sonidos lleno y vacío. — Percusión normal del tórax. 70 

AUSCULTACIÓN 

Generalidades. — Auscultación inmediata y mediata. Estetoscopio. 

— Técnica déla auscultación. — Ruidos fisiológicos. — Auscultación 
de la voz y de la tos voluntaria 82 

SEMEIÓTICA PATOLÓGICA 

INSPECCIÓN 

Generalidades. — Formas torácicas: cilindrica, paralítica, cónica, 
carenada, cuadrada y de tonel. — Alteraciones de la simetría: 
prominencias y depresiones. — Alteraciones de los movimientos 
respiratorios. ... .... . . 89 



X 


INDICE 


Págs. 

PALPACIÓN 

Temperatura febril. — Frecuencia respiratoria. — Movimientos par- 
ciales. — Vibraciones vocales. — Vibraciones estertorosas. — Roce 
pleurítico. — Elasticidad. — Fluctuación 97 

TORACOMETRÍA 

Su descripción 101 

ESTETOGRAFÍA 

Su descripción. 

ESPIROMETRÍA 

Su descripción. I0 3 

PNEUMOTOMETRÍ A 

Su descripción I0 5 

PERCUSIÓN 

SONIDOS 

Claro y obtuso. ... .... 106 

Alto y bajo XI 3 

Extenso y breve XI 5 

Timpánico y no timpánico 

Metálico 121 

De olla cascada . . 122 

AUSCULTACIÓN 

Generalidades. 12 > 

RESPIRACIÓN VESICULAR 

Respiración débil y extinguida. — Exagerada ó pueril.— Aspera. 
—Espiración prolongada. — Respiración interrumpida. — Respira- 
ción indeterminada 

RESPIRACIÓN BRONQ.UIAL 

Q 

Respiración bronquial autóctona y propagada 12 

RESPIRACIONES C A VITARIAS 

Cavernosa.-Anfórica.- Metálica. -Tintinio metálico. . . • * 1 } 




ÍNDICE 


XI 


Pags. 


RON Q_U IDOS, SILBIDOS Y GEMIDOS 

Sus descripciones 136 

ESTERTORES 

Definición. — Estertores cavernosos, bronquiales, alveolares, crepi- 


tantes y metálicos 138 

ROCE PLEURÍTICO 

Su descripción 14 1 

SUCUSIÓN 

Su descripción. . . 142 


AUSCULTACIÓN DE LA VOZ Y DE LA TOS 
Broncofonía. — Pectoriloquia. — Egofonia ó rinofonía. — Fenómeno 


de Baccelli. — Auscultación de la tos 143 

LARINGOSCOPIA 

Generalidades. — Modo de aplicación del laringoscopio. — Imagen 
de la laringe en estado normal. — Imagen de la laringe en estado 


patológico: coloración, tumefacciones, ulceraciones, estrecheces, 
parálisis, tumores y cuerpos extraños. — Rinoscopia .... 145 


FIN DEL INDICE DEL LIBRO PRIMERO. 




RECTIFICACIONES 


PAG. 

LINEA DICE 

LÉASE 

21 

1 2 

partes pigmentadas 

partes menos pigmentadas 

35 

n 

y en Inglaterra 

y en Inglaterra, y el de 




Réaumur en Alemania 




y en Rusia. 

35 

21 

de mínima 

simples 

79 

3« 

cavidad ...._ 

cantidad 

93 

22 

resuelven 

vuelven 

94 

9 

aumento de la presión 

aumento relativo de la 


presión 




I 

SINTOMAS GENERALES 

Y ESPECIALES 

DEL APARATO RESPIRATORIO 




INTRODUCCION 

CONSIDERACIONES GENERALES 

CLÍNICA PROPEDÉUTICA 

SU OBJETO Y SU UTILIDAD 


«El fundamento del arte médico 
consiste, según mi convicción, en 
ser dueño del método de examen». 

Hippócrates. 


Si la naturaleza no hace saltos ( natura non fa- 
cit saltam), si todos los fenómenos naturales es- 
tán entre sí ligados por insensibles transiciones, y 
si estas transiciones pueden observarse en todas 
las ciencias naturales que se acercan á la perfec- 
ción, es evidente que la medicina moderna, que 
ya pretende ocupar un puesto en medio de ellas, 
debe presentar, al menos de un modo inicial, ese 
mismo carácter esencial: un encadenamiento na- 
tural, un pasaje insensible, una transición metódi- 
ca, de una á otra, en sus diversas asignaturas. 

El alumno previamente instruido en el conoci- 
miento de las fuerzas y propiedades físicas y quí- 



2 


COMPENDIO 


micas délos cuerpos; suficientemente familiariza- 
do en el estudio de los seres vivos y de su modo de 
vida, especialmente en el estudio del hombre (ana- 
tomía y fisiología humana ), se encuentra en bue- 
nas condiciones para emprender el estudio de la 
medicina propiamente dicha: estudio de las enfer- 
medades y de los enfermos, y medios de oponerse 
á aquéllas y tratar á éstos. 

De la anatomía, que estudia la constitución nor- 
mal del organismo, se pasa por grados insensibles 
al estudio de la anatomía patológica, siendo á ve- 
ces tan pequeña la diferencia que existe entre un 
estado normal y el mismo en condiciones pato- 
lógicas, que sólo un práctico de larga experiencia 
puede apreciarla y asimismo con gran dificultad. 
De la fisiología, que estudia las funciones norma- 
les del organismo, también por mínimas transicio- 
nes se pasa á las funciones anormales del mismo, 
es decir: á los síntomas funcionales de las en- 
fermedades. Pero como entre el estado normal y 
anormal del organismo deben existir naturalmen- 
te causas que predispongan ó determinen la anor- 
malidad orgánica ó funcional, es claro que como 
encadenamiento natural debe haber alguna asigna- 
tura que se ocupe de su estudio: este es precisa- 
mente el objeto de la higiene y de la patología 
general. La higiene se propone conservar la salud, 
evitando las causas que puedan alterarla; y la pa- 
talogía general estudia el modo de obrar de esas 
causas é inicia sus consecutivas alteraciones. 

La anatomía se ocupa del organismo normal: ya, 
de una manera general (.anatomía general ó histo- 
logía); ya describiendo los diferentes miembros, 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


'3 


aparatos y órganos ( anatomía especial ó descrip- 
tiva). La anatomía patológica, del mismo modo, 
puede estudiarlos estados anormales del organis- 
mo bajo un aspecto general {anatomía, patológica 
general); ó circunscribirse á las alteraciones parti- 
culares de cada uno de los órganos {anatomía pa- 
tológica especial); ó también á las alteraciones ín- 
timas de los tejidos ( histología patológica). 

Y como la patología general no sólo examina las 
diversas causas generales que pueden alterar él 
organismo sano, sino que también inicia sus al- 
teraciones, y como éstas á su vez son objeto ex- 
clusivo de la anatomía patológica, de ahí que, 
entre una y otra de esas asignaturas existan natu- 
ralmente vínculos comunes: por eso es que los 
autores modernos, prescindiendo casi por com- 
pleto de los síntomas, reúnen en una sola mate- 
ria la patología y la anatomía patológica genera- 
les, que además tienen por carácter común el ser 
bastante abstractas. 

La anatomía patológica especial, debiendo es- 
tudiar las alteraciones particulares de cada uno 
de los órganos, y siendo de un carácter eminen- 
temente práctico, y por lo mismo un estudio de 
paciencia y de mucho tiempo, forma por sí sol#, 
una asignatura aparte. Lo mismo puede decirse 
de la histología patológica, precedida de la his- 
tología normal. 

La higiene puede comprenderlos hechos gene- 
rales aplicables á toda una sociedad, región, ciu- 
dad, etc., {higiene pública); ó sólo los hechos par*- 
ticulares aplicables á individuos aislados, {higiene 
privada). 



4 


COMPENDIO 


El estudio de los agentes que pueden pertur- 
bar el organismo alterándole, nos lleya al estudio 
de otros agentes que pueden modificarle neutra- 
lizando las alteraciones y por lo mismo volvién- 
dole al estado normal: este estudio constituye la 
materia médica y la terapéutica , y, si se hace es- 
ta última junto al lecho del enfermo, toma el 
nombre de clínica terapéutica. 

Los síntomas, manifestaciones de las enferme- 
dades, se estudian bajo un doble aspecto: teóri- 
co y práctico. En el primer caso, considerados 
como dependientes de una alteración particular, 

» se tratan varios reunidos, conjuntamente con la 
definición y causas de la alteración y la anatomía 
patológica especial del, caso, haciendo notar en 
su agrupación las diferencias que puedan contri- 
buir á distinguirles de la agrupación sintomática 
de otra enfermedad individual análoga ( diagnós- 
tico ) apreciando su valor pronóstico, y, por úl- 
timo, con una indicación general y especial del 
tratamiento adecuado. Constituyen de esa mane- 
ra la patología especial, que puede ser médica ó 
quirúrgica , según considere, las alteraciones or- 
gánico-funcionales, estados morbosos, de los ór- , 
ganos internos ó externos. 

Pero el estudio de los síntomas para que sea 
verdaderamente provechoso debe ser completa- 
mente práctico. Las clínicas, haciendo práctica 
aplicación de los conocimientos teóricos adqui- 
ridos por medio de las patologías, estudian los 
enfermos y no las enfermedades; hacen aplica- 
ción del conocimiento de las causas y de sus al- 
teraciones, del conjunto de síntomas de un caso 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


5 


y su diferencia del conjunto particular á otro 
caso (diagnóstico diferencial y más científico di- 
recto), en una palabra, hacen concreto lo que 
tienen de abstracto las patologías. 

Creo que no se necesita mucho esfuerzo de 
imaginación para comprender que entre las pa- 
tologías y las clínicas, 'á que nos hemos referi- 
do, existe un gran vacío, y por lo mismo que de- 
saparece aquella transición insensible que hemos 
visto caracteriza á las demás asignaturas. Creo 
que será fácil comprender que, aparte de las 
normalidades objeto de la anatomía y de la fisio- 
logía, pueden estudiarse otras, dependientes de 
la aplicación de la física al organismo sano, 
como las propiedades que pueden apreciarse por 
medio de la inspección, palpación, percusión y 
auscultación, ( semeiótica normal ); y que estas 
propiedades pueden variar con los estados morbo- 
sos y por lo mismo hacerse anormales^, ( semeióti- 
ca patológica ); y creo, por último, que el vacío 
á que nos hemos referido ut supra consiste en 
la dificultad de la aplicación inmediata de los 
conocimientos teóricos, sin antes conocer los 
diferentes medios de que puede disponer el arte 
para describir los síntomas, apreciarlos en su ver- 
dadero valor y diferenciarlos de otros análogos: 
ésto aparte de que el conocimiento práctico de 
los síntomas supone su estudio individual prácti- 
co, lo que no hacen las clínicas descriptas, que 
siempre los estudian en conjunto. 

Ahora bien; el estudio práctico individual de los 
síntomas, de los medios de que dispone el arte 
para descubrirlos, observarlos y apreciarlos en su 



6 


COMPENDIO 


verdadero valor (transición entre las patologías 
y las clínicas, especialmente médica), el estudio 
de las propiedades físicas normales y anormales 
del organismo (semeiótica), y, por último, la in- 
dicación de las enfermedades en que aquéllos se 
encuentran, es lo que constituye la clínica pro- 
pedéutica. 

Los síntomas pueden dividirse en cuatro cate- 
gorías: síntomas generales , subjetivos, funciona- 
les y físicos. Los síntomas generales son aque- 
llos que sé presentan en todo el organismo: 
constitución, fiebre, color de la piel, etc. Los' 
síntomas subjetivos son los que acusa el enfer- 
mo: dolor, prurito, etc. Los síntomas funciona- 
les son las funciones anormales del organismo: 
tos, vómito, etc. Y, por último, los síntomas 
físicos son las propiedades físicas anormales del 
organismo, que, conjuntamente con las normales, 
constituyen la semeiótica. Esta rama es la parte 
esencial de la clínica propedéutica. 

Aunque en verdad, para ser lógicos, la mane- 
ra de engendrarse los síntomas d^ería ser objeto 
de la clínica propedéutica, sin embargo, tenien- 
do en cuenta que el estudio de ésta debe ser 
eminentemente práctico, pues ese es su fin, con- 
tinúan las patologías general y especial tratando 
esas importantes cuestiones, especialmente para 
los síntomas funcionales, subjetivos y generales, 
dejando para la semeiótica la génesis de los físi- 
cos. Creo que de esa manera se está en el orden 
natural: no sería posible que en un estudio prácti- 
co se ! expusieran, por ejemplo, las diversas teorías 
de la albuminuria, de la diabetes, del vómito, etc. 



DE CLINICA. PROPEDEUTICA 


7 


Conviene advertir ahora que algunas alteracio- 
nes pueden tratarse á la vez en varias asignatu- 
ras, por ejemplo, la fiebre : la patología general 
se ocupa de ella bajo un aspecto general y teó- 
rico; la patología especial como estado morboso 
y teóricamente; la clínica propedéutica como 
síntoma y prácticamente; y la clínica médica es- 
pecial bajo un aspecto también práctico, pero 
como estado morboso. Suprimid su estudio prác- 
tico como síntoma y os quedará un vacío entre 
la patología y la clínica especiales; aparte de 
la dificultad que tendréis para poderla apreciar 
prácticamente como estado morboso, pues aun- 
que la física os haya hecho conocer el termó- 
metro clínico, no sabréis aplicarle y mucho me- 
nos apreciar debidamente los resultados de su 
aplicación. 

Citaré algunos otros ejemplos para mayor com- 
prensión de los límites y utilidad dé la clínica 
propedéutica. La patología médica nos dice que 
la falta de vibraciones vocales y la insonoridad 
en un costado torácico, etc., son síntomas ca- 
racterísticos de la existencia de un líquido en la 
pleura. Supongamos ahora un enfermo que pre- 
sente estos síntomas y en el cual se haga la 
clínica especial. Se empezará por recoger la his- 
toria, conocer sus síntomas subjetivos, funciona- 
les y hasta generales; permitamos todo esto, y 
después ¿cómo descubrir los síntomas físicos, 
aquéllos en este caso necesarios para el diagnós- 
tico? No se conocen los medios de investiga- 
ción, no se sabe apreciarlos y valorarlos, no se 
conoce su razón de existencia; en este caso, ó 



8 


MPENDIO 


se hace la clínica propedéutica al mismo tiempo 
que la especial, lo que interrumpe el buen estu- 
dio de ésta, ó no se hará y entonces es imposi- 
ble llegar al conocimiento del. diagnóstico, obje- 
to principal de la clínica médica. 

La patología 'médica nos enseña que un soplo 
orgánico en el foco de auscultación de la mitral 
y en el primer tiempo significa una insuficiencia 
de esa válvula; ¿cómo podrá observarse ese sín- 
toma con la rapidez que exige la clínica, si no 
se conoce el medio de descubrirlo, de no con- 
fundirlo con un soplo anorgánico ó con uno del 
segundo tiempo, si no se tiene educado el oído 
y la práctica necesaria para el uso del estetos- 
copio, cosas todas del domini-o de la clínica pro- 
pedéutica ? 

La patología médica nos dice que en la cirro- 
sis hepática hay diminución del volumen del hí- 
gado ; ¿ cómo se podrá apreciar este síntoma, si 
no se sabe percutir y si no se conoce el área de 
percusión normal de esa viscera? 

La clínica propedéutica, que estudia los sínto- 
mas, es decir, los elementos del diagnóstico que 
sirven de base fundamental á la clínica médica, 
es el estudio más necesario de todos los que 
debe cursar el médico práctico: sin ella no hay 
diagnóstico posible, y sin diagnóstico no hay 
tratamiento racional. Por otra parte, su estudio 
reunido en una sola asignatura es una expresión 
científica, por cuanto llena el vacío que existe 
entre las patologías y clínicas especiales, espe- 
cialmente médicas. 

Algunos autores, muy poco progresistas, ha- 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


9 


cen caso omiso de ella, estudiándola incompleta 
y desordenadamente en una viciosa repartición 
en otras asignaturas, como la patología general, 
descuidando de esa manera su estudio práctico, 
tan útil y de tanta importancia, á la vez que los 
trascendentales problemas que son objeto de 
ésta. En Alemania y en Italia, en donde se es- 
tudia con profusión, se cree que es debido á ella, 
en gran parte, el progreso médico del último de- 
cenio, que á tanta altura ha llegado en aquellas 
naciones. 

El libro que ofrecemos á nuestros lectores no 
será sino un compendio , que tendrá por único 
objeto auxiliar la memoria y exponer métodos 
clínicos; ambas condiciones necesarias para el 
estudio práctico de los síntomas, descubrirles, 
apreciarles y valorarles, lo que trae como con- 
secuencia la educación de los sentidos que se 
emplean en el estudio y examen de los enfermos. 
Eichhost dice : «será siempre un mezquino charla- 
tán, en la práctica médica, aquél que no haya 
recibido los métodos de examen in succum et 
sangninem'b; y Boerhaave «preferiría un médico 
que, ignorándolo todo, supiera la semeiótica, á 
un médico que, sabiendo todo lo demás, igno- 
rase aquélla». 

Expondremos primeramente los síntomas ge- 
nerales, y luego pasaremos á los especiales por 
orden de aparatos, deteniéndonos especialmente 
en la semeiótica normal y patológica. 





CLINICA PROPEDÉUTICA 

SÍNTOMAS GENERALES 


El orden que seguiremos para exponer los sín- 
tomas, tanto los generales como los funciona- 
les, los subjetivos y los físicos, será el natural: 
el mismo que deberá seguirse en el examen de 
los enfermos. 

Los síntomas generales, que pasamos á estu- 
diar en seguida, son; el decúbito , la constitución 
y el estado de nutrición, los temperamentos , la 
coloración, el sudor , la hidropesía y el edema, 
el enfisema cutáneo, el escier odermis, y, la fiebre. 

Decúbito 

El decúbito, ó posición que adoptan los enfer- 
mos, puede ó no estar en relación con las enfer- 
medades: en el primer caso se dice determinado, 
y en el segundo indiferente. 

La posición determinada, que tiene por carác- 
ter ser constante, comprende el decúbito supino, 
el decúbito ventral, el decúbito lateral derecho, 
el decúbito lateral izquierdo, el decúbito diago- 
nal, el decúbito instable, y la ortopnea, aparte 
de las posturas parciales, dependientes de algu- 



12 


COMPENDIO 


ñas enfermedades neuro-musculares, como la tor- 
ticolis, el opistótonos, el emprostótonos y eipieu- 
rostótonos , y de las alteraciones del movimiento, 
por procesos nerviosos, *que también citaremos 
en este capítulo. 

El decúbito supino , que normalmente adoptan 
por comodidad las personas gruesas, es caracte- 
rístico de la peritonitis, porque las personas que 
padecen esta inflamación no pueden sufrir el 
menor roce en el abdomen; se observa además 
en las enfermedades agudas de carácter grave, 
tétanos, reumatismo articular, etc. Este decúbito 
toma el nombre de pasivo, cuando el enfermo 
ha perdido las fuerzas, ocupa la parte más baja 
del lecho, la cabeza cae de las almohadas por 
su propio peso, las piernas se separan, y los bra- 
zos como todo el organismo obedecen á la acción 
de la gravedad, como sucede en las enfermeda- 
des infectivas graves y en los procesos inflamato- 
rios intensos: esta posición especial suele acom- 
pañarse de movimientos desordenados de las 
manos, como si se quisiera asir algo suspendido 
delante de la cara, ( carfologia ), y hasta de los 
miembros inferiores, lo que siempre indica un 
gravísimo estado. 

El decúbito ventral se observa en las enferme- 
dades abdominales acompañadas de fuertes do- 
lores nerviosos, gastralgias, cólicos nerviosos 
flatulentos, cólicos nefríticos, etc., y algunas ve- 
ces en las grandes cavernas pulmonares anterio- 
res. En las primeras alteraciones, los enfermos 
encuentran alivio comprimiéndose la región in- 
teresada, y por eso es que se colocan hasta las 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


1 ) 


almohadas debajo del vientre; y en las segundas, 
impiden con tal posición la salida del exudado 
de las cavernas por los bronquios correspon- 
dientes, y por consiguiente calman la tos, que 
tanto molesta á estos enfermos. 

Según Borrelli, los niños que padecen de hi- 
drocéfalo tienen tendencia á llevar la cabeza á 
un nivel inferior al del cuerpo, y por eso es 
que cuando les llevan en brazos la tienen caída. 

El decúbito lateral , y especialmente el derecho , 
es lá posición más fisiológica y la que adoptan 
los enfermos cuando tienen un grado de fuerza 
muscular satisfasciente. 

Los niños descansan generalmente, en las pul- 
monías, sobre el lado enfermo; pero no asilos 
adultos, que si no adoptan la posición supina 
presentan de ordinario el decúbito lateral del 
lado sano. Creo que esta doble posición en una 
misma enfermedad podrá explicarse, porque en 
los niños las pulmonías son más difusas, intere- 
san casi todo un pulmón, y por lo mismo evitan 
instintivamente la compresión del sano para de- 
jarle funcionar con más libertad; en los adultos, 
al contrario, aquéllas de ordinario son más limi- 
tadas, y entonces el enfermo no tiene inconve- 
niente en adoptar el decúbito lateral de la parte 
sana, evitando de esa manera el aumento de con- 
gestión de la parte afecta y disminuyendo por lo 
mismo el dolor y la tos. 

En las pleuresías secas dolorosas, los enfermos 
inmovilizan, cuanto les es posible, la parte afecta, 
y según De Renzi descansan sobre la parte sana 
para calmar el dolor y la tos, y, por consiguien- 



14 


COMPENDIO 


te, descongestionar la interesada, que queda ele- 
vada; pero, cuando la posición se hace notable, 
es en el período exudativo, en el cual los enfer- 
mos adoptan constantemente el decúbito lateral 
de la parte enferma, con el objeto de no com- 
primir el pulmón opuesto y dejarle así funcionar 
con entera libertad: el cambio de un decúbito 
acentuado es, pues, un signo de que. una pleu- 
resía seca ha pasado á ser exudativa. 

En las cavernas pulmonares (tuberculosis, pul- 
monía caseosa, abscesos), los enfermos adoptan 
también, algunas veces, el decúbito lateral: de la 
parte enferma en las de abscesos y de la opuesta 
en las de tuberculosis y de pulmonía caseosa. 
El Profesor De Renzi explica esta variación de la 
siguiente manera: las cavernas de abscesos están 
ocupadas por un líquido abundante y fluido, que 
fácilmente penetra en los bronquios, cuando es- 
tán elevadas, provocando entonces por acción 
refleja la molesta tos, todo lo cual se disminuye 
adoptando el decúbito lateral de la parte afecta; 
las otras, al contrario, contienen escaso exudado 
y adherente, y sus paredes están inflamadas, y 
por consiguiente pueden ocupar la posición más 
elevada sin excitar la tos, obteniendo con ello 
una diminución de la inflamación parietal, evitan- 
do la hiperemia que genera esa tos tan fastidiosa. 

En las palpitaciones cardíacas, cualquiera que 
sea su naturaleza, los enfermos adoptan general- 
mente el decúbito lateral derecho, para aumentar 
el espacio libre en que el corazón efectúa sus 
movimientos, lo que trae una diminución de aqué- 
llos y de la penosa sensación concomitante. 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


*5 


Cuando el hígado es asiento de grandes tu- 
mores, el enfermo descansa sobre el lado de- 
recho; y sobre el izquierdo si éstos están en 
el bazo : cuando existen en una y otra viscera al 
mismo tiempo, el individuo adopta la posición 
supina. Con estas posiciones disminuye la sen- 
sación de peso y la compresión de los órganos 
vecinos. 

Si el estómago está interesado por una úlcera 
redonda, se observa generalmente el decúbito de- 
recho; sin embargo, si la úlcera reside en el pílo- 
ro, se adopta el decúbito izquierdo; si en la cara 
anterior, el decúbito dorsal, y viceversa: la razón 
de estas posiciones estriba en que el contenido 
estomacal no se ponga en contacto con la úlcera, 
lo que exacerbaría el dolor. 

El decúbito diagonal es una posición interme- 
dia entre el decúbito supino y el dorsal: se suele 
observar en las pleuresías exudativas. 

El decúbito instable es la falta de posición fija, 
el cambio continuo de decúbito, una excitación 
intensísima del sistema nervioso: la cabeza del 
enfermo gira de continuo á la derecha y á la iz- 
quierda, los miembros se mueven sin reposo, el 
tronco no está quieto, y todo el individuo, ataca- 
do de un malestar general hace continuos esfuer- 
zos para destaparse ó dejar el lecho. Este fenó- 
meno suele observarse en el acmé de las fiebres 
infecciosas agudas, en las meningitis y perience- 
falitis del vértice también agudas, y precede á 
veces las erupciones de las fiebres infectivas, y á 
las crisis, y á las recaídas. Cuando le acompaña 
una angustia intensa, verdaderamente indecible, 



i6 


COMPENDIO 


es un síntoma gravísimo, que antecede muy de 
cerca á los fenómenos agónicos. 

La posición en ortopnea , caracterizada por una 
angustia general, la inclinación del tronco hacia 
adelante, la fijación ó elevación de los brazos 
como para dar al tórax un punto de apoyo y ha- 
cer entrar en función los músculos auxiliares de 
la respiración, se observa siempre que un obstá- 
culo impide casi por completo el contacto del 
aire con el campo respiratorio, sea en la laringe 
ó la tráquea (cuerpos extraños, falsas membra- 
nas, cicatrices, tumores obturantes ó que obren 
por compresión), sea en los bronquios ó las ve- 
sículas pulmonares (exudados de las bronquitis 
capilares y de las pulmonías, tubérculos, enfise- 
ma intenso, ó compresión pulmonar por exuda- 
dos y trasudados pleuríticos, pneumotórax, dis- 
pepsia flatulenta, ascitis, etc.); se observa además 
en las enfermedades cardíacas, especialmente en 
las del lado derecho, y entonces depende del éx- 
tasis sanguíneo en las venas pulmonares; y, por 
último, por trastornos nerviosos, como el asma 
esencial. 

Cuanto más obtuso es el ángulo formado por 
el tronco y el extremo superior del lecho, de más 
intensidad es la ortopnea. 

Los tísicos suelen permanecer sentados, duran- 
te muchas horas, con el objeto de impedir la sa- 
lida del líquido de las cavernas por los bronquios 
correspondientes, lo que les provacaría tos, y si- 
mulan de esa manera una verdadeia ortopnea; 
pero basta un poco de atención para comprender 
que es una falsa ortopnea. 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA. 


*7 


Esta poftura indica siempre grave pronóstico, 
pero éste es más grave todavía cuando, á pesar 
de estar dificultada, de un modo notable, la fun- 
ción respiratoria, aquélla falta, pues en ese caso, 
los - enfermos ó han perdido la conciencia de ser 
ó han perdido sus fuerzas hasta el punto de no 
poder permanecer sentados: en el tifus y la bron- 
quitis pútrida, dice Traube, estas condiciones gra- 
vísimas existen de ordinario unidas, y de ahí que 
con frecuencia no se pueda apreciar la ortopnea. 

La torticolis es la inclinación lateral del cuello, 
que se observa generalmente por reumatismo de 
los músculos del lado inclinado. * 

En el tétanos, la meningitis espinal, y, algunas 
veces, en el reumatismo muscular del dorso, los 
músculos de esta región se presentan fuertemen- 
te contraídos, llevando la cabeza hacia atrás, y 
formando un verdadero arco con la columna ver- 
tebral, de manera que puede pasarse la mano en- 
tre el enfermo y el lecho: esta posición se deno- 
mina opistótonos. En el tétanos la inclinación 
del tronco puede ser también hacia adelante, ( em - 
prostótonos ), ó hacia un lado (pleurostótonos) , ó 
el cuerpo adopta una posición completamente 
recta ( orto tonos ). 

Las alteraciones del movimiento las estudiare- 
mos con más detención al ocuparnos de los sín- 
tomas nerviosos y musculares. Estas alteraciones 
pueden observarse cuando el enfermo camina ó 
está en reposo : la ataxia locomotrix está carac- 
terizada por desórdenes del movimiento en el 
acto de caminar; el corea por que el movimiento 
voluntario está alterado por desviaciones anor- 



i8 


COMPENDIO 


males; la esclerosis en placas por un teiúblor con- 
comitante al movimiento voluntario; la parálisis 
agitante por temblores de gran intensidad, aun 
cuando los miembros estén en reposo; la epilep- 
sUi , histerismo, etc., por convulsiones tónicas y 
clónicas; y las convulsiones tónicas y la catalep- 
sia por completa inmovilidad. 

Constitución y estado de nutrición 

La constitución debe diferenciarse de la nutri- 
ción, pues la primera se refiere al estado de de- 
sarrollo que han adquirido los aparatos, órganos 
y tejidos, y la segunda al estado presente del 
individuo. 

Una persona de elevada estatura, con esquele- 
to bien desarrollado, parte ántero-superior del 
tórax algo prominente, fuerte y notable muscu- 
latura, piel elástica de color blanco-rosado-oscu- 
ro y casi adherente á los músculos, es á la vez 
de constitución fuerte y bien nutrida; pero si 
este individuo cae en miseria fisiológica, es vic- 
tima de profundos pesares ó de una enfermedad 
de larga duración, se resentirá su estado nutri- 
tivo, sus músculos se atrofiarán relativamente 
y se debilitarán, perderá el tejido adiposo sub- 
cutáneo, y la piel se volverá palida y transpa- 
rente, dejándose levantar en grandes y delgados 
pliegues, cubriéndose en un grado más avanzado 
de pequeñas escamas blanquecinas (■ pityriasis 
tahescentium ): en este caso, á pesar de la buena 
constitución, que se conocerá especialmente por 
la forma del esqueleto, se dirá que hay falta de 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


I 9 


nutrición.' Al contrario, un individuo de consti- 
tución débil, esqueleto y músculos poco desa- 
rrollados, tórax aplanado, etc., puede ser bien 
nutrido, es decir, de color blanco-rosado normal, 
formas redondeadas, piel elástica, tejido adipo- 
so subcutáneo abundante, y, en una palabra, 
valiéndome de una* expresión vulgar, de buen 
color y lleno de cara. 

Tanto la constitución como la nutrición deben 
ser objeto de mucha atención de parte del mé- 
dico práctico. Una persona de constitución fuer- 
te y bien nutrida no sólo resiste mejor las en- 
fermedades, sino que también se cura con más 
rapidez y está menos expuesta á desagradables 
consecuencias: un catarro bronquial, que en ge- 
neral es de pronóstico favorable, en un indivi- 
duo débil y mal nutrido puede terminar por una 
tisis caseosa. 

La nutrición decae cuando los gastos superan 
á la asimilación: en las enfermedades febriles, 
la tuberculosis miliar aguda, la tisis, la exteno- 
sis exofágica, las enfermedades del estómago é 
intestinos, el cáncer del hígado y de otros ór- 
ganos, la diabetes, etc. 

El estado de nutrición que es uno de los sín- 
tomas de mayor importancia para formular el 
pronóstico, es también de gran valor paira el 
diagnóstico: la bronquiectasia y la pulmonía ca- 
seosa cuentan entre los síntomas diferenciales de 
más utilidad, el buen estado de nutrición, que, 
de ordinario, acompaña á aquélla. 



20 


COMPENDIO 


Temperamentos 

Se entiende por temperamento el predominio 
de un sistema funcional sobre los demás. Gene- 
ralmente se admiten cuatro variedades típicas: el 
sanguíneo y el linfático , el nervioso y el bilioso, 
aunque, con frecuencia, éstos se asocian en un 
mismo individuo, formando los temperamentos 
mixtos. 

El temperamento es sanguíneo cuando predo- 
mina el desarrollo del sistema cardio-vascular 
sanguíneo, la Constitución e,s robusta, el indivi- 
duo fuerte y sus pasiones vehementes: predispo- 
ne á las flegmasías agudas. 

Es linfático si predomina el desarrollo de este 
sistema de vasos, la constitución débil, la piel 
blanca y delicada, los ojos lánguidos, y las accio- 
nes poco enérgicas: predispone á los eczemas, á 
las escrófulas, á los catarros de las mucosas y á 
la tisis. 

Es nervioso si supera el sistema de la inerva- 
ción, la constitución débil, los movimientos rá- 
pidos, los ojos expresivos, y el carácter voluble: 
predispone á las neurosis. 

Y, por último, se dice bilioso, cuando el apa- 
rato biliar funciona con energía, la piel es ama- 
rillenta, la fisonomía dura, y el carácter impo- 
nente.. Este temperamento da un tinte especial 
á todas las flegmasías: el color subictérico. 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


21 


Coloración 

El color normal de la piel, que varía con las 
razas, las latitudes, las edades, las profesiones, 
etc., es tan fácil de retener . para el observador 
menos atento, que no creemos necesario hac#r 
su descripción. 

Las variaciones de color que pueden acompa- 
ñar á diferentes enfermedades, pueden resumirse 
en las siguientes: pálido, rojo, cianótico, ictéri- 
co, broncíneo, y ar giro so. 

En los individuos de raza negra, como en los 
intermediarios de ésta á la blanca, deben exami- 
narse las partes pigmentadas, como la conjuntiva 
óculo-palpebral, la mucosa labial, las extremida- 
des palmares de los dedos, etc., para poder apre- 
ciar aquéllas variaciones. En los de raza blanca, 
toda la superficie cutánea puede ser objeto de 
observación, pero especialmente aquellas deter- 
minadas regiones. En unos y otros, el examen 
debe hacerse con la luz del sol. 

El color pálido puede ser fisiológico: una im- 
presión de temor, un exceso de cólera, etc., pue- 
den determinarlo. En estado patológico puede 
presentarse por diminución de la cantidad de la 
sangre, por diminución de sus glóbulos íojos, y 
por anormalidad de repartición sanguínea. 

La sangre disminuye en cantidad por hemorra- 
gias nasales (epistaxis), pulmonares ( homoptisis ), 
estomacales ( hematemesis ), entéricas {melena), 
renales {hematuria) , de las serosas, quirúrgicas, 
por heridas, etc., notándose en todos estos casos 



22 


COMPENDIO 


una palidez inmediata, la que asociada á otros 
síntomas puede ser de gran valor diagnóstico; 
por ejemplo, las hemorragias entéricas de la fie- 
bre tifoidea, que se caracterizan por súbita pali- 
dez y descenso brusco de la temperatura; los 
hemotórax ó derrames sanguíneos en la pleura, 
también por palidez brusca y presencia de un lí- 
quido en esa serosa, determinado por los medios 
de examen físico, etc. Disminuye también la can- 
tidad de la sangre por pérdidas de su albúmina 
(exudados y trasudados pleuríticos, pericárdicos 
y peritoneales, edema general y albuminuria), y 
por un exagerado gasto del organismo (fiebres y 
convalecencia de fiebres infecciosas). 

La diminución de los glóbulos rojos, que se 
asocia algunas veces á la diminución de la canti- 
dad de la sangre, se observa en las diversas ane- 
mias, en la clorosis y en la leucemia. En la ane- 
mia perniciosa, en que la palidez llega á su más 
alto grado, el número de los glóbulos rojos no 
alcanza á veces al quinto del normal (Guttmann). 
En la leucemia disminuye en proporción del 
aumento del número de los glóbulos blancos. 

Las enfermedades del aparato respiratorio son 
causas de anemia, porque disminuyen la absor- 
ción del oxígeno, y, por consiguiente, se acom- 
pañan de palidez en el período de convalecencia 
ó en su estado crónico. 

La anormalidad en la repartición sanguínea se 
observa siempre que disminuye la fuerza cardía- 
ca (dilatación simple, degeneraciones), ó es obs- 
taculizada la circulación (alteraciones valvulares, 
especialmente de la mitral). El desfallecimiento, 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


23 


que se acompaña de súbita palidez, es consecuen- 
cia de repentina diminución, casi cesación, de las 
contracciones cardíacas. . En todos estos casos, 
no siendo impulsada la sangre con suficiente in- 
tensidad, no llega hasta la superficie periférica 
en cantidad normal. 

El color blanco céreo , que acompaña á la tisi^, 
y que fácilmente cambia en rosado por la más 
débil impresión, reconoce varias causas (he- 
moptisis, fiebre, trastornos de la nutrición, etc.), 
pudiéndose decir otro tanto de otras muchas 
enfermedades. 

El color pálido puede estar unido á un tinte 
amarillo pajino (caquexia cancerosa y profun- 
das alteraciones), ligeramente aculado (enfer- 
medades cardíacas), ó ser pálido sucio , pálido 
térreo (intermitentes graves, etc.). 

En algunos individuos suelen notarse, en re- 
giones parciales del cuerpo, ciertas manchas blan- 
cas, de bordes oscuros, denominadas vitÍligo , 
por desaparición del pigmento, que, si de ordi- 
nario no tienen importancia, otras veces son 
síntomas de profundas alteraciones nerviosas. 

El color rojo anormal puede ser efímero: im- 
presión de rubor en las personas tímidas, acción 
del calor, reacción al frío, ejercicios exagera- 
dos, etc. Es constante en las personas expuestas 
de ordinario al aire atmosférico, sin que depen- 
da de un estado morboso, en las que abusan de 
bebidas alcohólicas, en las pletóricas, y, por úl- 
timo, en todos los estados febriles no ir 
sos, especialmente en el primer período. 




24 


COMPENDIO 


Esta coloración se presenta con mucha fre- 
cuencia en regiones limitadas: la erisipela pre- 
senta una mancha roja intensa y lúcida, más ó 
menos extensa, y de bordes netamente limita- 
dos; la escarlatina, un conjunto de manchas 
eritematosas, que se presentan en el tronco y en 
1# garganta, é invaden después las extremida- 
des y la cara, y palidecen del segundo al tercer 
día para terminar al sexto por descamación; el 
sarampión, pequeñas manchas rosáceas de bor- 
des irregulares, que invaden sucesivamente la 
cara, el tronco y las extremidades en un perío- 
do de treinta y seis horas, más ó «menos, y que 
terminan también por descamación; la viruela 
presenta, al fin del tercer día, una serie de man- 
chas rosadas, algo elevadas, que pronto se trans- 
forman en pápulas y luego en pústulas ; en la 
varioloide, que es una viruela ligera, aparecen 
al fin del cuarto día; en la varicela, después de 
un día de fiebre, y su curso es rápido; la sífilis, 
el tifus, y á veces el reumatismo cuentan tam- 
bién entre sus síntomas, pequeñas manchas ro- 
sadas en el tronco y en las extremidades ( roséo- 
la ); en la pulmonía fibrinosa es de notarse la 
rubicundez de las mejillas, que á veces es uni- 
lateral y entonces corresponde al lado del pul- 
món enfermo; y, por último, en la tisis, aparte 
de las llamaradas al rostro rojas, que presen- 
tan los enfermos á la menor impresión física ó 
moral, se observa una intensa rubicundez que 
coincide, por la tarde, con la elevación de la 
temperatura (rubicundez hética): todas estas co- 
loraciones parciales desaparecen bajo la presión 



DE CLÍNICA PROPEDEUTICA 


2 5 


del dedo, y, de ahí, el nombre de eritematosas , 
conque se las designa- En esta categoría deben 
colocarse las manchas de nacimiento, neo-mater- 
nos y angiomas , que son simplemente una hiper- 
plasia vasal. 

Además de esas manchas rojas suelen obser- 
varse en la piel otras del mismo color, de carác»* 
ter hemorrágico ( petequias ), p&ducidas, sea por 
una alteración sanguínea, sea por lesiones nutri- 
tivas de los vasos, por ejemplo, en el escorbuto, 
la púrpura hemorrágica (enfermedad de Werlhof), 
la hemofilia, algunas enfermedades del hígado, 
la viruela y á veces el sarampión, etc.: estas 
manchas no desaparecen por la presión, y sí cam- 
bian de color, poco á poco, volviéndose de rojo- 
oscuras, como son al principio, amarillentas. 

El color cianótico, que varía de un ligero tinte 
azul-rosado al azul oscuro, se observa siempre 
que la absorción del oxígeno y la eliminación 
del ácido carbónico se encuentran obstaculizados. 
Se presenta en las regiones de piel fina y rica de 
vasos, por ejemplo, en las mucosas visibles, en 
los labios, en la punta y en las alas de la nariz, y 
en la extremidad de los dedos, y, cuando es muy 
notable, en toda la superficie cutánea. 

El frío, determinando una semi-éxtasis sanguí- 
nea y por consiguiente un gasto de oxígeno y 
una absorción de ácido carbónico, mayore# de 
lo normal, produce una débil cianosis (color vio- 
láceo). Lo mismo puede decirse de la compre- 
sión anular de un miembro, que, por las mis- 
mas razones produce la cianosis en su extremi- 



2Ó 


COMPENDIO 


dad. Estos dos hechos nos explican el génesis 
del síntoma que estudiamos. 

Todas las enfermedádes que impiden la libre 
entrada del aire á los pulmones (espasmos de la 
glotis, crup, estenosis laríngea, bronco-pulmonías 
catarrales, pulmonía fibrinosa, enfisema, tubér- 
culos, exudados y trasudados pleuríticos, pneu- 
motórax, meteorismo, ascitis, etc.), determinan 
la cianosis, y con tanta mayor intensidad cuan- 
to más brusco es el impedimento y más pictóri- 
co el sujeto agredido. 

En las enfermedades cardíacas, especialmente 
en las congénitas (comunicación de ambos ven- 
trículos, permanencia del agujero oval, etc.) y 
en las de la válvula mitral y orificio aurículo 
ventricular izquierdo (insuficiencia de la mitral, 
extrechez del orificio correspondiente, degenera- 
ción del miocardio, etc.), la cianosis es más 
pronunciada que en las del aparato respiratorio. 

En algunos estados morbosos, la cianosis de- 
pende de causas múltiples: en el enfisema, por 
ejemplo, que disminuyendo la elasticidad de las 
vesículas se obstaculiza el cambio gaseoso, y 
destruyendo algunos capilares pulmonares deter- 
mina primero la hipertrofia del corazón y luego 
su degeneración. 

La ictericia ( i ) está caracterizada por una co- 
locación amarilla, más ó menos subida, de la 

(i) La palabra ictericia deriva de una griega que significa ave dorada , 
porque se creyó en la antigüedad que cuando un individuo ictérico 
miraba un ave de ese color, el sujeto curaba y el ave moría instantá- 
neamente. 



DE CLINICA PROPEDÉUTICA 


27 


piel y de las conjuntivas, y por la presencia del 
pigmento biliar en la orina: es debida á la pre- 
sencia de la bilirubina en la sangre. 

Siempre que se observe -un color amarillo en 
la piel ó en las conjuntivas y falte alguno de 
los otros dos caracteres, se dirá que se trata 
de una falsa ictericia : el color amarillo de paja 
de la. caquexia cancerosa, el blanco-amarillo- 
verdoso de las cloro-anémicas, el amarillo térreo 
( melanótico ), de las fiebres intermitentes, el ama- 
rillo de los recién nacidas (del tercero al cuar- 
to día, por transformación de la sangre que cons- 
tituye la hiperemia de la piel), y la pingüécula, 
punto amarillo de la conjuntiva en el ángulo in- 
terno de los ojos, pertenecen á esa categoría. 

Cuando un obstáculo, de cualquier naturaleza 
que sea (cálculos biliares, parásitos, tumefacción 
y exudación de la mucosa, falta ú obstrucción 
congénita ó adquirida, tumores internos ó ex- 
ternos que obren por presión), en el conducto 
hepático y especialmente en el colédoco, impide 
la corriente biliar hacia el duodeno, los princi- 
pios biliares se absorben en los conductos y en 
la vesícula biliar, y determinan la ictericia lla- 
mada por obstrucción mecánica ó hepatógena. 

Según Murchison, una parte de la bilis que 
baja al intestino es* absorbida normalmente y 
transformada en productos que se eliminan por 
el pulmón y el riñón; pero, en ciertos estados 
morbosos, la bilis absorbida no sufre esas trans- 
formaciones normales, sea por un exceso de 
secreción ó de absorción (congestión del híga- 
do, extreñimiento de vientre), sea por alterado- 



28 


COMPENDIO 


nes sanguíneas y nerviosas (fiebres específicas y 
especialmente la amarilla, puohemia, ponzoñas, 
venenos minerales, atrofia aguda, cirrosis y 
otras formas atróficas del hígado, falta de oxi- 
genación, fuertes emociones, conmoción cerebral, 
etc.): en estos casos se tiene la ictericia deno- 
minada sin obstrucción mecánica ó hematógena . 

La ictericia de la primera especie es más in- 
tensa, se acompaña de desórdenes intestinales 
(extreñimiento, meteorismo, etc.), y, á causa de 
la falta de bilis en el iifrtestino, las deposiciones 
toman un color arcilloso y un olor pútrido. 

La presencia del pigmento biliar en la sangre 
determina debilidad y prurito general, visión ama- 
rilla ( xantopsis ), hemorragias, lentitud del pul- 
so, síntomas cerebrales, y algunos otros tras- 
tornos de menor importancia. 

Se descubre la presencia de la bilis en la ori- 
na por medio del ácido nítrico nitroso que de- 
termina una serie gradual de colores (verde, 
azul, rojo-violeta y amarillo), ó por la tintura de 
iodo que da una reacción verde esmeralda. 

El pronóstico de la ictericia depende de la can- 
sa de su producción. Cuando está asociada á un 
tinte oscuro ( ictericia melanótica), es gravísima, 
según Guttmann, porque indica destrucción de 
las células hepáticas (atrofia amarilla aguda del 
hígado). 

Color broncíneo. — Addison ha llamado la aten- 
ción sobre la coloración especial que acompaña, 
algunas veces, á las alteraciones supra-renales, 
coloración semejante á la de la pizarra, á la de los 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


29 


mulatos y á la del bronce, y de aquí el nombre 
de coloración broncínea: es producida por un 
depósito de pigmentos en los tejidos de la piel. 

Este color ocupa extensas regiones y hasta 
puede ocupar toda la superficie cutánea. Es más 
notable en las partes descubiertas y ricas en 
pigmento, no observándose nunca en las uñas y 
en la esclerótica. 

No siempre se acompaña de alteraciones supra- 
renales, existiendo á veces éstas sin que aparez- 
ca aquélla: es, pues, desconocida su génesis. 

Argirosis. — En las personas que usan por mu- 
cho tiempo el nitrato de plata, suele observarse 
una coloración verde oscura, semejante á la an- 
terior, que no desaparece por la presión, lo que 
la distingue de la cianosis, ni se acompaña de 
alteraciones generales. 

Manchas diversas. — Aparte de las coloracio- 
nes descritas es necesario recordar las manchas 
de un tinte amarillo oscuro de la pityriasis ver- 
sicolor, que se observan en el dorso, en el pe- 
cho y en el cuello; las manchas cobrizas de la 
sífilis; las manchas del embarazo; los cloasmas 
simples; las lentigines ó pecas; y, por último, 
los lunares. * 


Sudor 

La función de las glándulas sudoríferas puede 
alterarse por aumento, por diminución y por 
perversión. 



3 ° 


COMPENDIO 


El aumento del sudor ( hiperhidrosis ), puede ser 
general ó parcial. La hiperhidrosis general es 
notable en la miliar epidémica que, conjunta- 
mente con la fiebre, se observa en todo el curso 
de la enfermedad; en la tisis, que se presenta de 
ordinario á media noche ó en las primeras horas 
de la mañana, y á- veces con tanta abundancia 
que el enfermo se recuerda completamente ba- 
ñado; en las enfermedades agudas febriles (sudo- 
res críticos ), que son de buen augurio; en el 
reumatismo articular agudo ; al empezar la defer- 
vescencia de la fiebre tifoidea; en las fuertes im- 
presiones morales ( sudor de angustia ); en los 
vértigos y en los colapsos; en la dispnea y en la 
ortopnea, especialmente en la cabeza, en el dor- 
so y en el pecho; en el cólera asiático y en el 
período agónico, que suelen acompañarse de su- 
dores fríos y glutinosos, principalmente en la 
frente y en las manos. La hiperhidrosis parcial 
puede limitarse á una mitad del cuerpo, ( hemi - 
drosis ó hiperhidrosis unilateral ), como sucede 
en algunas enfermedades nerviosas y especial- 
mente en las alteraciones del gran simpático; 
otras veces se limita á una mitad de la cara, 
como en los enfermos de grandes cavernas pul- 
monaies, y en el mismo lado de la alteración. 

La diminución del sudor ((hipo drosis), y su fal- 
ta ( anhidrosis ), se observa en la diabetes y en las 
nefritis, probablemente debido al aumento de 
secreción urinaria (poliuria); algunas veces en el 
cáncer; y otras, en ciertas enfermedades crónicas 
de la piel (psoriasis, ictiosis, prurito crónico etc.). 
En las enfermedades agudas febriles, de tempe- 



DE CLINICA PROPEDÉUTICA ) I 

ratura muy elevada, la piel está seca y ardiente, 
. haciendo el pronóstico muy dudoso, hasta que 
no aparezcan los sudores críticos. 

La alteración del sudor se ha observado en la 
anuria persistente, en que el sudor excretado 
contiene úrea ( urhidrosis ), que se deposita en la 
piel en forma de laminillas blancas y brillantes; 
dos desórdenes, uterinos, aunque raramente, se 
acompañan de sudores de color azul -oscuro 
(cromhidrosis); y, por último, se ha notado en al- 
gunos enfermos sudores de olor desagradable 
(bromhidrosis). 

La patogenia del sudor es muy oscura y pro- 
bablemente complicada: según los experimentos 
de Bernard parecen estar relacionados con el gran 
simpático. 


Hidropesía — Edema 

Se*denomina hidropesía á la trasudación del 
suero sanguíneo en el tejido celular subcutáneo 
y en las cavidades serosas: en el primer caso 
toma el nombre de edema , cuando es circuns- 
crito, y anasarca, cuando es generalizado; en el 
segundo, derrames serosos. 

Los derrames serosos pueden limitarse al peri- 
toneo ( ascitis ); á las pleuras ( hidrotórax ); al pe- 
ricardio (liidroper ¿cardias) ; á la cavidad craneal 
(hidrocefalia); al conducto raquídeo ( hidrora - 
quis); á la túnica vaginal ( hidrocele ); á una ar- 
ticulación (hidroartrosis) : sus variados diagnós- 
ticos son objeto de las patologías. 

El edema se caracteriza por el aumento de vo- 



COMPENDIO 


32 


lumen de la región, por el color blanco, casi 
transparente, de la piel, por la tensión y la pas- 
tosidad de ésta y especialmente por la impre- 
sión (1) que deja el dedo cuando se la conprime. 
Algunas veces la piel se presenta eritematosa; 
otras, las venas superficiales se hacen muy visi- 
bles; y otras, por último, el edema es doloroso 
{flegmasía alba dolens). 

Los obstáculos á la circulación sanguínea (en- 
fermedades cardíacas, pulmonares, cirrosis del-hí- 
gado, tumores que comprimen las venas, trom- 
bosis de éstas) y las alteraciones de la sangre 
(mal de Bright, caquexia cancerosa, tisis, ane- 
mias), son las causas de la hidropesía, que dia- 
riamente aprecia la clínica. 

El edema de las enfermedades cardio-pulmo- 
nares empieza por los piés y progresivamente 
invade las piernas, los muslos, el tronco, y cuan- 
do llega á éste se presenta la ascitis. En las al- 
teraciones de los orificios y de las válvulas del 
ventrículo izquierdo se inicia, de ordinario, por 
los pulmones. 

La cirrosis hepática, los tumores que com- 
primen la vena porta y la pielitrombosis (trom- 
bosis de la porta), pueden ser causa de un ede- 
ma de las piernas, por la compresión que sobre 
la vena cava inferior ejerce el líquido de la 
ascitis, que siempre en ese caso precede á aquél. 

La trombosis de las venas ‘produce edemas 
circunscritos á la región regada por el tronco 

(1) Impresión que tarda en desaparecer por la diminución de la elas- 
ticidad de la piel. 



DE CLÍNICA PROPEDEUTICA 

obstruido: la flegmasía alba dolens es un edema 
doloroso de una pierna, de esta categoría, que 
se presenta de ordinario en las puérperas y en 
las caquexias cancerosas, etc. Parece que la 
discrasia sanguínea determinara la formación del 
trombo. 

La compresión de las venas ázigos y semi-ázi- 
gos determina edemas unilaterales en el tórax, 
que se extienden hasta el abdomen. 

En el mal de Bright agudo, el anasarca se 
presenta bruscamente; en el crónico, el edema se 
observa ya en los párpados, ya en los maléolos, 
ya desaparece para aparecer más tarde, es errante , 
como dicen los autores; invade la cara, los bra- 
zos, la glotis, los pulmones, y en forma de de- 
rrames las cavidades serosas, y siempre de un 
modo variable y con poca sujeción á las leyes 
de la gravedad. 

La flegmasía alba dolens es un síntoma im- 
portante de diagnóstico: Trousseau no creyó en 
su cáncer al estómago hasta que no le apareció 
esa complicación. 

El asiento del edema de las anemias obedece 
á la acción de la gravedad. 

El edema duro, que es raro, parece depender 
de una obstrucción de los vasos linfáticos. 

Enfisema cutáneo 

El enfisema cutáneo es la acumulación de ga- 
ses en el tejido celular subcutáneo. 

Se reconoce por el aumento de volumen de la 
parte alterada, por la impresión que deja el dedo 



34 


COMPENDIO 


cuando se la comprime, impresión que desaparece 
más pronto que la obtenida en el edema, y por 
una sensación particular de crepitación que se 
nota al comprimirla parte. 

Siempre que una cavidad que contenga aire se 
pone en contacto directo con la piel (úlcera re- 
donda del estómago, úlceras laríngeas y traquea- 
les, heridas torácicas y abdominales, rotura de 
los alvéolos pulmonares, etc.), se puede generar 
el enfisema. 

Cuando la causa genética reside en el abdo- 
men, el tejido celular de esta región es el inva- 
dido; si reside aquélla en el exófago ó en la 
laringe será el cuello y luego el tórax; si en el 
tórax, será esta región, ya directamente si hay 
adherencias entre ambas pleuras, ya después de 
un pneumotórax (acumulación de gases en la ca- 
vidad pleurítica); y si, por último, es debido á 
la rotura de los alvéolos pulmonares, por exce- 
so de fuerza respiratoria, se generará primero en 
los tabiques interlobulares, luego en la fosa yu- 
gular y finalmente en el cuello.. Si la causa no de- 
saparece pronto, el enfisema, local al principio, 
aumenta en intensidad y extensión. 

Esclerodermis 

Esta alteración está caracterizada por la dure- 
za, rigidez, tensión, resistencia lígnea y frialdad 
de la piel: se observa en el esclerodermis de los 
adultos, en el esclerema de los niños, y en la 
elefantíasis. 

No se conoce su verdadero génesis, aunque los 




DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


35 


autores suponen que sea dependiente de una al- 
teración del sistema vascular linfático. 

Fiebre 

La fiebre es un estado patológico, cuyo sínto- 
ma característico es el aumento de la tempera- 
tura del cuerpo. Los desórdenes de la inerva- 
ción, de la circulación y de la nutrición, que de 
ordinario la acompañan, son síntomas variables, 
y, por consiguiente, no sujetos á una determina- 
ción precisa. 

termómetro clínico. — Para apreciar la tempe- 
ratura del cuerpo, usamos diariamente el pequeño 
termómetro que todos mis lectores conocen y 
cuyo uso metodizaron Traube, Boerensprong, 
Wunderlichy otros, desde el año 1851 destaparte. 

El termómetro centígrado ó de Celsio es el 
más general, usándose, sin embargo, el de Fah- 
renheit, en Norte-América y en Inglaterra. 

De los termómetros centígrados que corren por 
nuestras manos, unos son de columna interrumpi- 
da ó de máxima , y otros de columna continua ó 
de mínima. Los primeros son de mayor utilidad, 
porque conservan la elevación de la columna, 
aun después de separarles del cuerpo: se obser- 
van las elevaciones con facilidad, y pueden de- 
jarse en manos de las- personas que rodean al 
enfermo, para apreciar la temperatura. Es nece- 
sario, y esto es muy práctico, hacer descender 
la columna, imprimiéndoles bruscas sacudidas, á 
cada nueva observación. 

En los Mapas clínicos ó cartas termométricas 



36 


COMPENDIO 


(Fig. i), cuyo uso es de gran utilidad para los 
médicos prácticos y los estudiantes de clínicas, 
se puede observar á la izquierda una escala ter- 
mométrica, que es tomada de los termómetros 
más usuales: está dividida en quintos de grados 
(í/5°)y comprende desde el grado treinta y cin- 
co (35 o ) hasta el cuarenta y tres (43 o ). En algu- 
nos termómetros, la división es en décimos y 
comprenden mayor número de grados; pero tan- 
ta división y tanta extensión, como veremos 
más adelante, no son necesarias sino en muy 
rarísimos casos. 

Para asegurarnos de la exactitud del termóme- 
tro conviene, ó confrontarle con otro ya conoci- 
do,- ó aplicarle en una persona sana durante va- 
rios días y á una misma hora, que si siempre 
marcase la temperatura normal, podremos con- 
siderarle como exacto. Si tuviere alguna varia- 
ción, es necesario tenerla presente cada vez que 
se haga ,uso de él. 

procedimiento de observación. — La temperatu- 
ra se observa con frecuencia en la cavidad axilar 
cerrada, y, con más rareza, en el ano, en la vagi- 
na ó en la boca: esta última cavidad es bastante 
infiel. 

Cuando se quiere aplicar el termómetro en la 
cavidad axilar, se coloca la parte donde está re- 
cogido el mercurio en esa cavidad, tan alto como 
sea posible y detrás del gran pectoral, y allí se 
le sostiene, y se cierra la cavidad poniendo en 
contacto el brazo con la pared lateral del tórax 
y el antebrazo con la pared anterior, sostenién- 
doles con elbrazo opuesto. Si el paciente es débil 


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DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 




ó es un niño, otra persona debe hacer conser- 
var esta posición, que debe mantenerse, más ó 
menos, durante quince minutos. 

Para aplicarle en el ano ó en la vagina, se le 
baña anteriormente en un poco de aceite, y bas- 
ta dejarle poco más de cinco minutos. 

temperatura normal. — La temperatura normal 
no es la misma en las diferentes horas del día: 
hacia la i a. m. el termómetro marca, en el hue- 
co axilar, de 36,5 o á 36,7°, y á partir de ese 
momento aumenta el calor del organismo, llegan- 
do hasta alrededor de 37 o á las 7 a. m. y hasta 
37,3 o ó 37,5 o de 4 á 6 p. m.; en seguida descien- 
de hasta la 1 a. m., hora que nos ha servido de 
punto de partida. La diferencia entre el mínimum 
y el máximun del ciclo del calor normal del 01- 
ganismo humano puede considerarse, por consi- 
guiente, en i° más ó menos. 

En el recto y en la vagina la temperatura es 
cerca de 0,4 o mayor que en el hueco axilar. 

El movimiento muscular y la alimentación au- 
mentan algunos décimos de grado la temperatura 
del cuerpo. La edad, según Guttman, tiene tam- 
bién alguña influencia: es 0,1 o de grado, más ó 
menos, mayor en la infancia y en la vejez, que 
en el estado adulto. 

temperatura febril. — Siempre que la tempera- 
tura es mayor de 37,5 o , máximum normal, se 
considera febril. 

Si el termómetro señala 38,5°, se dice que hay 
poca fiebre ó fiebre ligera; si marca 39,5 o , se dice 
que es una fiebre de mediana intensidad; y si as- 
ciende ó pasa de 40,5 o se denomina mucha fiebre 



3 » 


COMPENDIO 


ó fiebre elevada. Una temperatura mayor de 42 o 
es completamente excepcional. 

Los casos de 44,7 o ( Wunderlich) en el tétano, 
y 50°(Teale) en lesiones vertebrales, son curiosi- 
dades patológicas. 

La temperatura febril varía también, obede- 
ciendo á la misma ley que en estado normal, en 
las diferentes horas del día: de ahí la importan- 
cia práctica de aplicar el termómetro dos ó más 
veces durante las veinticuatro horas. Cuando se 
toma la temperatura sólo dos veces en el día es 
conveniente hacerlo de 7 á 9 a. m., para la maña- 
na, y de 4 á 6 p. m., para la tarde. En las fiebres 
de carácter intermitente debe aplicarse el ter- 
mómetro durante el acceso, especialmente en el 
estadio del calor, porque durando aquél poco 
tiempo, nos expondríamos á encontrarnos con 
apirexis, ó con una diminución del máximum de 
la temperatura patológica. 

curso: Principio , estado y terminación. — El 
principio de la fiebre, período de invasión , de 
aumento , de incremento, estadio pirogenético, 
puede ser brusco , es decir, llegar á su mayor al- 
tura en doce ó veinticuatro horas, más ó menos 
(la escarlatina, la viruela, la pulmonía, la fiebre 
efímera, etc.), ó lento , que no alcanza á su máxi- 
mun sino después de tres á siete días, algunas ve- 
ces de un modo regular (fiebre tifoidea) y otras 
con interrupciones (reumatismo, pleure sía, etc.). 

El curso febril puede afectar tres formas, al- 
rededor de las cuales pueden agruparse todos 
los estados febriles: la forma continua , la re- 
mitente, y la intermitente. 




COMPENDIO DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA- 


FIG. 2. 

FIEBRE DE FORMA CONTINUA 


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DIAS DE 

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Curva de temperatura en la , pneumonía fibrinosa 
genuina (Eichhorst). 











DE CLÍNICA PROPEDEUTICA 


39 


La' forma continua (Fig. 2), que de ordinario 
se inicia con un intenso escalofrío, es de inva- 
sión brusca, se mantiene en su máximum duran- 
te algunos días (período de estado , acmé , fas - 
tigium ) con sólo las variaciones diarias, menos 
de un grado, de la mañana á la tarde, y luego 
desciende rápidamente en doce horas ó en un 
día (crisis): pulmonía, erisipela, sarampión, es- 
carlatina, viruela, etc. 

La forma remitente (Fig. 3) está caracterizada 
por la lentitud de elevación, que generalmente 
dura varios días, por la duración hasta de sema- 
nas del período de estado , por el lento descenso 
(lisis)y especialmente por las variaciones diarias 
que de ordinario presentan una diferencia entre 
el máximum de la tarde ( exacerbación ) y el mí- 
nimum de la mañana (1 remisión ), que puede ser 
hasta más de un grado y á veces hasta más de 
dos: tifus abdominal y generalmente catarros de 
las mucosas. 

La forma intermitente (Fig. 4), como la pa- 
labra lo indica, es la que tiene intervalos apiré- 
ticos: se inicia por un intenso escalofrío de larga 
duración, luego sigue un período de calor en 
que la temperatura asciende á 40 o y hasta 41 o , 
y, por último, con la aparición de un copioso 
sudor desciende bruscamente la fiebre hasta la 
temperatura normal: todo el acceso sólo dura al- 
gunas horas. 

La fiebre de forma intermitente puede presen- 
tarse en tres tipos diferentes: todos los días á la 
misma hora ( tipo cuotidiano); cada dos días ( tipo 
tere ¿ano); cada tres días ( tipo cuartano). Algu- 


4o 


COMPENDIO 


ñas veces, aunque el acceso se presente diaria- 
mente, no todos son iguales en intensidad; por 
ejemplo, los de los días pares son iguales entre 
sí, como también los de los días impares, pero 
hay diferencias entre aquéllos y éstos: en este 
caso, se dice que es una doble terciana , porque 
se considera como si el individuo estuviera ata- 
cado de dos tercianas á la vez. Otras, en cuatro 
días sólo hay uno de apirexis, y el acceso del 
primer día es igual al del cuarto y el del segun- 
do al del quinto: se denomina este tipo, doble 
cuartana . El acceso de un día puede adelantar- 
se ó retardarse al del día anterior en el tiempo : 
en el primer caso se les llama subintrantes y en 
el segundo retardantes. 

Debe incluirse también en la forma intermiten- 
te, la llamada fiebre recurrente , en la que los 
intervalos de apirexis, como los de fiebre, pue- 
den tener una duración de siete, catorce y más 
días. 

Por último, se denomina fiebre crónica á la que 
dura semanas y meses enteros. Esta fiebre tie- 
ne un curso de forma remitente ó intermitente, 
y acompaña á algunas enfermedades de carácter 
crónico, como la tuberculosis y la pulmonía cró- 
nica, tomando en estos casos el nombre d q fiebre 
hética. 

La terminación puede efectuarse de una mane- 
ra brusca ( crisis ) ó lentamente, en varios días 
(lisis). Cuando la crisis se prolonga más de 24 
horas, se la denomina crisis prolongada. Con- 
viene saber que, algunas veces, el principio de 
la crisis va precedido de un aumento de la tem- 




COMPENDIO DE CL 


F Ij 


FIEBRE DE 



Curva típica de la temperatura en un caso de tifus d 
incipiente de los folículos. 2.» semana: período de terminaci 
período de ulceración. 4. a semana: período de cicatrización 


PROPEDÉUTICA 


IMITENTE 



gravedad. i. a semana ; período catarral y de infiltración 


a infiltración y de iniciación de la necrosis 
st ). 


semana 



DE CLINICA PROPEDÉUTICA 


4 * 


peratura, que empeora el estado del enfermo, 
pero que luego con el descenso de la fiebre re- 
cobra un tanto su bienestar: se designa este fe- 
nómeno perturbación critica. Finalmente, se 
llama pseudocrisis, al hecho de descender la tem- 
peratura algunos grados y ascender nuevamente 
para no terminar el curso febril hasta después 
de algunos días. 

Como se habrá notado en la descripción an- 
terior, el curso completo de las fiebres puede 
dividirse en tres períodos : la invasión ó período 
de ascenso , de aumento , de incremento, ó estado 
pirogenético; el período de estado , acmé ó fasti- 
gium; y la terminación por crisis ó por lisis, ó 
período de defervescencia. La defervescencia es 
reemplazada en los casos fatales por el período 
agónico. 

Creo, por último, recordar que no siempre la 
exacerbación febril es vespertina y la remisión 
matutina: algunas veces se invierte el fenóme- 
no (tisis, etc.). 

Cuando el curso febril se efectúa en un nú- 
mero determinado de días, toma el nombre de 
ciclo febril, y á la enfermedad se denomina cíclica. 

consideraciones generales. — Creemos que el 
termómetro clínico no debe faltar jamás al mé- 
dico práctico; pero, por si acaso esto sucediera 
por incidente imprevisto, conviene educar el ór- 
gano del tacto, con lo cual puede lograrse apre- 
ciar aproximadamente el grado de temperatura 
de los enfermos. 

La frecuencia del pulso puede ser también un 
buen recurso, si recordamos que el número de 



42 


COMPENDIO 


pulsaciones normales varía de 6o á 8o por mi- 
nuto, que alrededor de 90 pulsaciones equivalen 
á una fiebre ligera, de no á una de mediana in- 
tensidad, y más de 120 indican un grado elevado; 
pero no debe olvidarse que la frecuencia de las 
pulsaciones puede aumentar en estados apiréti- 
cos (palpitaciones cardíacas de carácter nervio- 
so, etc.), como también que puede disminuir en 
algunos estados febriles (meningitis basilar, etc.). 

El malestar y quebrantamiento general, la sen- 
sación subjetiva de calor, el dolor de cabeza, la 
sequedad dé la lengua, y el color anormal, rojo 
intenso, de la orina, son síntomas concomitantes 
de la fiebre, que el práctico nunca debe olvidar. 

ALGUNOS SÍNTOMAS CONCOMITANTES DE LAS FIEBRES. 

— La fiebre de la pulmonía fibrinosa, que dura 
generalmente de 5 á 7 días, es siempre precedida 
de un escalofrío intenso y se acompaña al prin- 
cipio de un fuerte dolor de costado; la de la 
pleuresía de varios escalofríos y también fuerte 
dolor de costado; la del sarampión, que puede 
llegar hasta 40 o en el primer día, desciende has- 
ta la normal después de 24 ó 48 horas, para vol- 
ver á aparecer al acercarse el principio de la 
erupción, aumentar en los dos días siguientes y 
terminar al fin del tercero ó del cuarto, de lagri- 
meo y coriza; la de la viruela, que empieza en los 
pródromos, desciende hasta casi la temperatura 
normal después de verificada la erupción, para 
volver á ascender en el periodo de suputación y 
descender en el de descamación, de dolores lum- 
bares y de vómitos; la de la escarlatina, que dura 
generalmente siete días, de escalofríos repetidos 



COMPENDIO DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


FIG. 4. 

FIEBRE DE FORMA INTERMITENTE 


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Curva de- temperatura en la fiebre intermitente de 
tipo terciano (Eichhorst). 












DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


43 


y dolor de garganta; la de la meningitis de fuer- 
te cefalalgia, vómitos y extreñimiento pertinaces; 
la del reumatismo de dolores en las articulacio- 
nes; la fiebre gástrica de náuseas y vómitos, du- 
rante tres ó cuatro días, y lengua sucia; y la 
tifoidea, fiebre lenta, de 21 días más ó menos, y 
muy regular en sus tres períodos, generalmente 
de diarrea y epistaxis. 

Respecto á la tifoidea, Wunderlich ha formu- 
lado la siguiente ley, que conviene tener pre- 
sente : 

1. ° Toda enfermedad que en el primero ó se- 
gundo día de su evolución presenta una tempe- 
ratura de 40- no es una fiebre tifoidea. 

2. ° Toda enfermedad que en la tarde del cuar- 
to día no ha llegado á 39,5 o , no es una fiebre 
tifoidea. 




APARATO RESPIRATORIO 


En el estudio de los síntomas generales hemos 
descrito algunos síntomas comunes á las enfer- 
medades del aparato respiratorio y de otros apa- 
ratos, como la fiebre, rubicundez de las mejillas, 
ortopnea, etc., sobre los cuales no insistiremos 
para evitar inútiles repeticiones. 

Siendo consecuentes con nuestra Introducción, 
nos ocuparemos ahora de los síntomas subjeti- 
vos, funcionales y físicos del aparato respirato- 
rio, con excepción del órgano de la voz, cuyo 
estudio será objeto de un capítulo especial. 

SÍNTOMAS SUBJETIVOS Y FUNCIONALES 

Dolores torácicos 

Los enfermos atacados de pulmonía, pleuresía 
seca, pleurodinia, bronquitis, neuralgia intercos- 
tal, inflamaciones de las costillas y de la piel, 
etc., acusan sensaciones dolorosas limitadas á 
partes determinadas del tórax ó irradiadas hasta 
los brazos. Prescindimos por el momento de los 
dolores propios del aparato circulatorio, para 
ocuparnos de ellos en su debido lugar. 

La neuralgia intercostal, que estudiamos en 
este capítulo para que nos sirva de comparación, 



46 


COMPENDIO 


no es continua: presenta períodos de calma y 
períodos paroxísticos. Se limita de ordinario á 
un sólo espacio intercostal, en el cual pueden 
observarse los puntos dolorosos de Walleix, 
comprimiendo con los dedos cerca de la colum- 
na vertebral ( punto vertebral ), en el medio del 
espacio intercostal ( punto lateral ), y al lado del 
esternón ( punto esternal ), como también en las 
apófisis espinosas de las dos vértebras corres- 
pondientes. El zona es fácil de diagnosticar por 
la agrupación de vesículas que le acompañan. 

Por más que á primera vista parezca difícil, 
no es rara la confusión de esta neuralgia con 
un tumor del pecho. No hace mucho tiempo, 
en consulta con un distinguido colega, tuve oca- 
sión de observar una histérica, que presentaba la 
mama izquierda mucho más abultada que la de- 
recha, y en ella uh lóbulo bastante voluminoso; 
se quejaba de fuertes dolores paroxísticos en ese 
órgano, sobre cuyo carácter fué interrogada la 
enferma, á lo que contestó (traduzco el lenguaje): 
¡ lancinantes ! Parece un tumor, exclamó mi 
colega, añadiendo que la falta de edad — la jóven 
tenía 17 años — excluía el cáncer. Sin embargo, 
con un examen detenido fueron descubiertos los 
puntos dolorosos de Walleix y especialmente se 
provocó gran dolor con la compresión de las 
dos vértebras correspondientes al espacio inter- 
costal. El histerismo conocido me puso en ca- 
mino del diagnóstico: mastodinea. Esta enferma 
curó de su neuralgia con la electricidad. 

Otras veces los enfermos se quejan de un fuer- 
te dolor en la punta del corazón, acompañado 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


47 


de palpitaciones: basta comprimir el punto do- 
loroso para que este aumente y el enfermo huya 
de nuestro examen (Peter). Generalmente, en 
este caso, la neuralgia tiene por causa un estado 
anémico, el que á su vez produce las palpita- 
ciones: el soplo de la vena yugular derecha con- 
firma el diagnóstico de la causa. 

El dolor por fractura, inflamación ó caries de 
las costillas, está limitado al hueso ó es más in- 
tenso en él que en los espacios limítrofes. Por 
otra parte, la costilla está aumentada de volu- 
men, abultada, y deja percibir las asperezas de 
su superficie y da la sensación crepitante si es- 
tá fracturada. 

La inflamación de» la piel se acompaña de tu- 
mefacción, rubicundez y calor. 

El dolor de la pleurodinia es siempre difícil 
de diferenciar del de la pleuresía, cuando falta 
el ruido de roce propio de esta afección: en 
este caso, si se trata de grande extensión con- 
viene tomar y comprimir con los dedos un plie- 
gue muscular, que, si aumenta aquél, se tendrá 
una probabilidad de tratarse de reumatismo mus- 
cular. Los síntomas generales (fiebre y males- 
tar), la tos y la dispnea son mucho más frecuen- 
tes y más intensos en la pleuresía. En ésta, el do- 
lor se encuentra de ordinario limitado á la parte 
inferior, lateral y posterior del tórax, irradiándo- 
se generálmente hasta el pezón del lado afecto. 

En la pleuresía diafragmática el dolor se acu- 
sa debajo del hipocondrio con irradiaciones al 
dorso y hasta al hombro. Comprimiendo las in- 
serciones diafragmáticas ó el último espacio in- 



48 


COMPENDIO 


tercostal, cerca de las vértebras, se provoca un 
fuerte dolor; se asegura que sucede casi lo mis- 
mo si se comprime en la parte externa del mús- 
culo externo-cleido-mastoideo, en el trayecto 
del nervio frénico. 

La bronquitis puede presentar también, entre 
sus síntomas, un dolor torácico, que es debido 
ya á una pleurodinia concomitante, ya á la fatiga 
muscular ocasionada por los violentos y repeti- 
dos ataques de tos. 

El dolor de costado, clásico en la pulmonía 
franca como en la pleuresía — sobre cuyo géne- 
sis no se está aún de acuerdo, pues algunos le 
creen debido á la compresión mecánica del pul- 
món inñamado, otros á una pleuritis concomi- 
tante, y otros á una neuritis — se presenta gene- 
ralmente en el pezón del lado afecto y con menos 
frecuencia en la parte póstero -inferior del tó- 
rax; otras veces se acusa en la parte lateral 
opuesta, lo que se ha explicado por el cruza- 
miento de los filetes nerviosos. Es de carácter 
más bien gravativo á diferencia del de la pleure- 
sía que parece ser más pungitivo. Los síntomas 
concomitantes bastan para diferenciarle de todos 
los demás. 

Conviene prestar mucha atención á los dolo- 
res de la parte superior del tórax, porque pue- 
den ser originados por una inflamación de la 
pleura de aquella región, la que á su vez puede 
ser ocasionada por la presencia de tubérculos 
en los vértices pulmonares. 

Los dolores dependientes de los nervios y de 
los plexos del corazón y de los grandes vasos 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


49 


serán estudiados con los síntomas del aparato 
cardio-vascular. 


Dispnea 

El número de respiraciones en estado normal, 
en el adulto, es de 16 á 18, y en los niños de 
22 ¿ 24 por minuto. Cuando este número aumen- 
ta se siente una necesidad de aire, que se de- 
nomina dispnea. Pueden contarse en algunos 
estados morbosos 40,60, y en los niños hasta 
100 respiraciones por minuto. 

La ortopnea, posición forzada que adoptan los 
enfermos, ha sido estudiada en la pág. 16. La 
apnea es la suspensión momentánea de los movi- 
mientos respiratorios. 

Siempre que un obstáculo impide el libre acce- 
so del aire hasta la superficie de las vesícu- 
las pulmonares se presenta la dispnea: cuerpos 
extraños, falsas membranas, cicatrices, tumores 
obturantes‘ó compresivos de la laringe ó tráquea, 
tuberculosis pulmonar, pulmonías, enfisema, bron- 
quitis capilares, pneumotórax, hidrotórax, pleu- 
resía dolorosa ó con derrame, dispepsia flatulenta, 
ascitis, tumores abdominales, y enfermedades 
cardíacas. Si el obstáculo obra con intensidad 
se genera la ortopnea. 

En el edema de la glotis, la dificultad es sólo, 
de ordinario, para el acto inspiratorio, conser- 
vándose fácil el espiratorio, porque con la pre- 
sión del aire inspirado se ponen en contacto las 
cuerdas vocales edematosas, mientras que con el 
espirado se separan. 



5 ° 


COMPENDIO 


En el enfisema pulmonar, la dispnea es debida 
á un fenómeno de origen complexo : con la des- 
trucción de las fibras elásticas de los tabiques 
interalveolares é interinfundibulares, desaparece 
la elasticidad y por lo mismo la contractilidad 
pulmonar, lo que equivale á diminución del mo- 
vimiento espiratorio ( dispnea espiratoria ); la 
destrucción y desaparición de algunos capilares 
alveolares disminuye el campo de la hematosis, 
(i dispnea inspiratoria)\ el catarro bronquial, de 
ordinario concomitante, obstruye algunos bron- 
quios medianos ó pequeños; y, por último, las 
alteraciones cardíacas (hipertrofia, dilatación, de- 
generación adiposa, etc.) por los fenómenos de 
compresión y estancación que las acompañan. 
Todas estas causas suelen obrar de consuno en 
el enfisema, generando en ese caso una dispnea 
intensa, acompañada de cianosis. 

En el pneumotórax, la dispnea ó la ortopnea se 
presentan de ordinario bruscamente. 

La dispnea del asma es intermitente; viene por 
ataques que duran algunos minutos ó que se pro- 
longan hasta dos ó más horas; pueden presen- 
tarse uno ó varios en el día, ó dejar intervalos 
libres de semanas y hasta de muchos meses. La 
dificultad respiratoria es más notable ea la espi- 
ración. Se cree que sea producida por una con- 
tracción espasmódica de los músculos bronquia- 
les, por neurosis del nervio accesorio del vago. 

La dispnea momentánea del espasmo de la glo- 
tis de los niños consiste en suspensiones breves 
de la respiración, seguidas de una inspiración si- 
bilante y ronca. 



DE CLÍNICA PROPEDEUTICA 


5 1 


Aparte de las causás enumeradas anteriormen- 
te, pueden producir la dispnea: la fiebre, por el 
excesivo aumento de las combustiones orgáni- 
cas,, que hacen más necesaria la hematosis; los 
.dolores torácicos y abdominales de fuerte in- 
tensidad (pleuresía y peritonitis) que, aumentan- 
do con los movimientos respiratorios, se oponen 
á que éstos sean profundos y prolongados, y, 
por consiguiente, volviéndose más superficiales 
y más breves, deben necesariamente aumentar 
en número. 

La diminución del campo respiratorio, el dolor 
torácico, y la fiebre, originan conjuntamente la 
dispnea de la pulmonía franca. 

Nos ocuparemos de la dispnea cardiaca en la 
descripción de los síntomas del aparato cardio- 
vascular. 

respiración de cheyne - stokes. — Este fenómeno, 
de carácter dispneico, consiste en una sucesión 
regular y alternativa de los movimientos respi- 
ratorios y pausas momentáneas de éstos, es de- 
cir apnea: las aspiraciones, al principio super- 
ficiales, se hacen cada vez más profundas, después 
dispneicas, y luego aparece la apnea, que dura 
más ó menos treinta segundos; en seguida em- 
pieza nuevamente la respiración superficial, has- 
ta volverse dispneica, etc. Durante la apnea se 
estrecha la pupila y á veces hay sacudidas mus- 
culares. 

Traube ha explicado este fenómeno por una 
anemia de la médula oblongada, centro de ori-' 
gen- de los nervios respiratorios y vaso-motores. 



52 


COMPENDIO 


Este fenómeno precede muy de cercá á la muer- 
te, cuando se presenta en la pulmonía catarral y 
en la bronquiolitis. Esta respiración es clásica 
en la degeneración adiposa del miocardio. Se 
ha observado también en el hidrocéfalo agudo, 
los tumores cerebrales, la uremia, la colemia, por 
el uso de los narcóticos, etc. 

Tos 

La tos es una contracción brusca, casi convul- 
siva, de orden reflejo, de los músculos espira- 
dores, caracterizada por la rápida expulsión del 
aire contenido en el parénquima pulmonar, y por 
un ruido producido en la glotis debido al pasaje 
violento del aire. 

causas. — La tos es provocada por una sensa- 
ción de cosquilleo y de estímulo irresistible, que 
reside en la laringe (enfermedades laríngeas) ó 
en la tráquea y en los bronquios (enfermedades 
traqueales, bronquiales y pulmonares). La mu- 
cosa laríngea y la de la bifurcación traqueal son 
particularmente sensibles á la excitación deter- 
minante de la tos. Cuando se inflama la mucosa 
de la tráquea y de los gruesos bronquios, aparte 
del cosquilleo, se experimenta una sensación de 
arañazo y de desgarro en la parte ántero-superior 
del pecho. 

Algunas veces, el estímulo determinante de la 
tos no tiene su asiento en las vías aéreas (tos de 
las histéricas, de las embarazadas, de la dentición, 
y de las lombrices intestinales): en este caso se la 
denomina tos nerviosa , simpática ó refleja. 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


53 


frecuencia, timbre y naturaleza. — La tos es fre- 
cuente ó rara. La frecuencia está en razón di- 
recta de la agudeza y del asiento de la alteración 
morbosa: procesos agudos de la mucosa larín- 
gea y de la bifurcación traqueal. En las cavernas 
pulmonares (tisis y bronquiectasia), la tos se 
hace frecuente siempre que, por el cambio de 
decúbito del cuerpo, los contenidos cavernosos 
se ponen en contacto inmediato con la mucosa 
de los grandes bronquios: en la bronquiectasia, 
la frecuencia de la tos y la abundancia de la ex- 
pectoración, por la mañana, al dejar el lecho, 
es un síntoma de gran utilidad para el diagnós- 
tico. Cuando la tos es frecuente por intervalos 
se dice que es por accesos: la tos convulsa, que 
sirve de tipo á esta forma, denominada también 
por quintas, está caracterizada por una serie su- 
cesiva de espiraciones cortas, interrumpidas por 
inspiraciones breves y sibilantes, y terminada 
por una inspiración ruidosa y prolongada. 

En los padecimientos alveolares y pleurales, 
especialmente de la base, no acompañados de 
bronquitis, la tos, siempre rara, lo es tanto más 
cuanto más crónicos son los procesos. 

Resonancia . — La tos nerviosa, la de los pade- 
cimientos agudos de la laringe y la de las trá- 
queo-bronquitis, al iniciarse, es fuerte , aguda y 
clara ; más tarde congestionándose la glotis ó 
con la aparición del exudado bronquial, se vuel- 
ve ronca en el primer caso, y gruesa en el se- 
gundo. En los padecimientos crónicos, acompa- 
ñados de mucha expectoración, la tos pierde su 
agudeza, y se vuelve débil cuando el organismo 




54 


COMPENDIO 


se deteriora. Cuando pierde su sonoridad, como 
en el crup, algunas laringitis, etc., se denomina 
áfona. 

Naturaleza. — Generalmente la tos va acompa- 
ñada de la expulsión de líquidos exudados, tra- 
sudados ó vertidos (i) en la superficie aérea, ( es- 
putos ): en este caso se dice que es húmeda. Se 
llama seca, al contrario, cuando faltan aquéllos, 
es decir, la expectoración, como sucede en la tos 
de orden reflejo, en las simples pleuresías, al ini- 
ciarse las bronquitis y la tisis, etc. 

Expectoración y esputos 

El contenido natural del órgano respiratorio es 
el aire. Toda otra sustancia que se ponga en 
contacto directo con la mucosa aérea, provoca 
su propia expulsión, estimulando la tos, la con- 
tracción de los bronquiolos y de las vesículas 
pulmonares, y las vibraciones de las pestañas del 
epitelio que recubre aquella mucosa. 

La expectoración , ó acto de arrojar los espu- 
tos, puede efectuarse sin tos, cuando los líqui- 
dos á expulsarse son muy abundantes y se ponen 
en contacto directo con la mucosa de una ma- 
nera brusca, como sucede en los abscesos pul- 
monares y en los derrames pleuríticos que hacen 
irrupción en los bronquios: en este caso se pre- 
senta á manera de vómito, por cuya razón se la 
denomina vómica ó expectoración á bocanadas. 


( i ) Exudados , ó productos de inflamación ; trasudados , ó edema pul- 
monar; vertidos , ó derrames sanguíneos ó de líquidos intrapleuríticos. 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


55 


Si las sustancias que provocan la tos son es- 
casas y glutinosas, de carácter viscoso, como 
las del principio de las inflamaciones catarrales, 
la expectoración es difícil; en caso contrario, 
es fácil . 

esputos. — Se da el nombre de esputos á las sus- 
tancias patológicas expulsadas por el acto de la 
expectoración. Generalmente son líquidos, á ve- 
ces semi-sólidos, como el esputo de la pulmonía 
fibrincsa, y sólo por excepción pueden ser sóli- 
dos, como los esputos calcáreos que raramente 
tienen los tísicos. 

Estudiaremos sus propiedades físicas, su com- 
posición química é histológica, y luego les con- 
sideraremos bajo su aspecto clínico. Colocamos 
su descripción en este capítulo y no en la ins- 
pección como debía ser en rigor de lógica, por 
que naturalmente van unidos á la expectora- 
ción. 

Color. — Los esputos son blancos acuosos cuan- 
do dependen de trasudado (edema pulmonar), 
blancos opacos cuando contienen células epite- 
liales, y blancos perláceos si abunda en ellos la 
mucina; amarillos , si encierran células purulen- 
tas; verdosos , en el mismo caso y con la presen- 
cia de detritus epiteliales; rojos , cuando contie- 
nen sangre; negros , cuando se ha respirado en 
una atmósfera cargada de partículas de carbón; 
herrumbrosos, color de zumo de ciruelas, debido 
á una transformación de la hematoidina. 

La presencia de la sangre puede, por sí sola, 
debido á sus transformaciones ulteriores, dar al 



5 6 


COMPENDIO 


esputo una coloración roja, amarillenta, verde ó 
negra. 

La bilis, sea por apertura de un absceso hepá- 
tico en los pulmones, ó por simple ictericia da 
también una coloración amarilla y verdosa al ma- 
terial expectorado. 

Olor. — Generalmente los esputos son inodoros, 
sin embargo, en algunas afecciones tienen una 
fetidez casi característica. El esputo del absceso 
pulmonar suele tener un olor repulsivo, algo se- 
mejante al de la manteca de leche; el de la 
bronquiectasia tiene un olor agrio parecido al del 
sudor; el de la bronquitis pútrida es de una feti- 
dez penetrante, como aliáceo, que se extiende á 
larga distancia; y el de la gangrena pulmonar 
es, ora como el anterior, ora es de un hedor cada- 
vérico. En el génesis de los dos últimos pare- 
ce tener gran acción el leptothrix pulmonalis. 

Forma. — Cuando los esputos son líquidos se 
adaptan, como es natural, á la vasija que les 
contiene, con un aspecto de limpidez ó de un 
puré^sucio; pero si son consistentes y semi-só- 
lidos tienen la forma de las ramificaciones bron- 
quiales (esputos fibrinosos) ó de la cavidad pul- 
monar en que se hayan formado. Los esputos 
globulosos formados por masas redondeadas de 
pus, de color gris verdoso, de superficie desi- 
gual, que, ora nadan en el líquido ambiente sos- 
tenidos por vesículas de aire, ora caen al fondo 
de la vasija, se presentan en el catarro bron- 
quial crónico muco-purulento (broncorrea sim- 
ple) y en el período cavernoso de la tisis. En 
este último caso se observa además el esputo 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


57 


numular , característico por su forma de chapa, 
de superficie lisa, semejante á monedas, y su co- 
lor verdoso. Las cavernas bronquiectásicas pro- 
ducen esputos apelotonados muy semejantes á 
los globulosos y numulares: se diferencian es- 
pecialmente de estos últimos, en que su super- 
ficie es algo vellosa. A pesar de estos caracteres, 
no pretendemos dar más valor á estas diversas 
formas de esputos, que el que puedan tener como 
síntomas. 

Composición química é histológica. — No olvi- 
dando que nuestro fin es puramente clínico, di- 
remos muy poco á este respecto. 

La sustancia fundamental del esputo mucoso 
es la mucina, del fibrinoso la fibrina y del pu- 
rulento la albúmina. En el esputo pútrido se 
ha observado el ácido butírico, el valeriánico, 
la leucina, la tirosina, el ácido sulfhídrico y el 
amoníaco. 

Las fibras elásticas, fácil es de conocer por sus 
ramificaciones dicotómicas, por su doble con- 
torno y por no disolverse en el éter, se obser- 
van en los procesos destructivos del pulmón: 
tisis, bronquiectasia, abscesos y gangrena. En 
esta última se observan también fragmentos pul- 
monares. La presencia de fibras elásticas es de 
gran utilidad para el diagnóstico, al iniciarse la 
tisis pulmonar, porque entonces todavía es di- 
fícil apreciar los síntomas físicos. 

El microscopio nos da á conocer también va- 
rias formas de cristales. Los cristales de Leyden ó 
de Charcot-Neuman, que constituyen pirámides 
dobles y se creen formados de mucina, son dignos 



5 » 


COMPENDIO 


de recordar por ser considerados por Leyden 
como provocadores del asma, á causa de la irri- 
tación mecánica que producen en la mucosa 
bronquial. 

Los micro -organismos, que han adquirido hoy 
tanta importancia y que han dado lugar á tantas 
discusiones, deben estudiarse detenidamente en 
los tratados de Patología general y de Microbio- 
logía. Recordamos anteriormente el leptótrix 
pulmonalis, y con más razón debemos hacer 
mención del Bacilos de Koch , considerado hoy 
inherente y quizás como causa de la tubercu- 
losis. 

Clasificación clínica. — Clínicamente se dividen 
los esputos en serosos, mucosos, purulentos , mu- 
co-purulentos, fibr inosos, herrumbrosos, pútri- 
dos, gangrenosos, concreciones calcáreas, y san- 
guíneos. 

El esputo seroso es claro, transparente, muy 
fluido, y cuya densidad es casi como la del agua: 
se presenta en el edema pulmonar, en las bron- 
quitis de los cardíacos y nefríticos, y en la bron- 
quitis serosa. 

El esputo mucoso es pálido, algo perláceo, 
opaco, de mayor densidad y consistencia que el 
anterior, aunque sobrenada en el agua por es- 
tar mezclado con burbujas de aire, y tan visco- 
so, que se adhiere al recipiente que le contiene 
y no cae cuando éste se invierte (propiedad de 
la mucina): se observa al principio de las infla- 
maciones catarrales de la mucosa respiratoria y 
en la tisis incipiente. 

El esputo purulento es de un color amarillo- 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


59 


verdoso, consistente, denso, sin burbujas de aire, 
y se reúne en el fondo del recipienté amoldán- 
dose á su forma: se presenta en las bronquitis 
y pulmonías purulentas, en el absceso, y no tan 
francamente purulento en las cavernas i'ulmo- 
nares. 

El esputo muco -purulento es á la vez mucoso 
y purulento : tiene del primero la tenacidad y 
viscosidad, y del segundo el color y la densi- 
dad. Esta clase de esputos es la que produce 
las formas globulosa, apelotonada y numular, 
descritas anteriormente; sin la mucina no ten- 
drían la cohesión suficiente. 

Las inflamaciones catarrales que en su princi- 
pio producen un exudado mucoso, difícil de 
expulsar, en su período dp estado y de descenso 
producen el muco-purulento, más fácil de ex- 
pectorar. 

El esputo fibrinoso está constituido por coá- 
gulos amoldados á la ranlificación bronquial, te- 
niendo de ordinario el aspecto de un pelotón 
arrollado de color gris mate, pero que si está 
mezclado con sangre semeja á un pedazo de car- 
ne, semejanza que desaparece si se lé lava en 
agua simple: es característico de la bronquitis 
fibrinosa. La laringitis crupal provoca poca ex- 
pectoración, y ésta misma desaparece porque los 
niños tragan sus esputos; el exudado que produ- 
ce es más para ser arrancado por los esfuerzos 
del vómito ó por medio del pincel: son masas de 
color amarillento, gris amarillento y raramente 
gris sucio, gris verdoso ó moreno negrusco. 

El esputo herrumbroso es característico de la 



6o 


COMPENDIO 


pulmonía fibrinosa. Al principio, en esta enfer- 
medad, el esputo es viscoso, mucoso, incoloro, 
ó con puntos ó estrías sanguíneas; poco tiempo 
después toma un color de óxido de hierro re- 
ciente, de zumo de ciruelas, vitreo y transparen- 
te, poco espumoso, y siempre es tan viscoso, 
tan gelatinoso, que se adhiere tenazmente á la 
boca del enfermo ó al recipiente que le contie- 
ne: es herrumbroso. Este esputo no es abun- 
dante. Suele observarse en él algunas fibrillas 
ramificadas de fibrina, que proceden de las últimas 
ramificaciones bronquiales. En el período de re- 
solución de la pulmonía se vuelve amarillento, 
muco -purulento. Tiene un valor especial en la 
pneumonía central, especialmente si se comprue- 
ba en él la existencia de los coágulos fibrinosos, 
porque en este caso, generalmente el médico no 
dispone de los síntomas físicos peculiares de esta 
enfermedad. 

El esputo pútrido es abundante, muy fluido, 
gris verdoso, algunas veces sanguinolento ó como 
limo arcilloso, y con la fetidez descrita anterior- 
mente. Se divide, en el recipienté, después de 
un tiempo de reposo, en tres capas: la inferior 
sedimentosa, granulosa, de color gris-verdoso ó 
gris-térieo; la media sero-acuosa; y la superior 
espumosa, con pelotones muco-purulentos. En 
la capa inferior se observan los tapones de Di- 
ttrich, del tamaño de la cabeza de un alfiler ó 
mucho mayores: en estos tapones se encuentran 
los filamentos y esporos del Leptóthrix pul- 
monalis. 

El esputo gangrenoso tiene marcada tendencia 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


6l 


á dividirse en tres capas, cuando permanece en 
reposo: la superior, de color amarillento ó gris 
verdoso, está formada por pelotones muco-puru- 
lentos y burbujas aeríferas; la media por un 
líquido grasoso, gris sucio ó verdoso; y la in- 
ferior granulosa, tiene también tapones micóti- 
cos y los característicos fragmentos del parénqui- 
ma pulmonar, masas rojo-negruscas ó agrisadas, 
de gran utilidad para el diagnóstico ; el olor es 
ya como el del anterior, ya de una fetidez cada- 
vérica. 

Las concreciones calcáreas ó cálculos pulmo- 
nares, que expectoran algunos tísicos, pueden 
ser porciones del pulmón calcificadas ó ganglios 
bronquiales calcificados que se abren camino 
hasta la parte interior de los bronquios. Cuan- 
do son de gran dimensión suelen atascarse deba- 
jo de la glotis y determinar la asfixia. Se han 
observado también esputos de producciones óseas 
formadas en el pulmón ó procedentes de la co- 
lumna vertebral. 

El esputo sanguíneo ó hemoptisis es la ex- 
pectoración de sangre pura, ó un esputo mez- 
clado con una cantidad de sangre macroscópi- 
camente apreciable. Cuando la sangre sale á 
borbotones por la boca y por la nariz, se dice 
que es vómito sanguíneo ó una hemoptisis ful- 
minante. 

Siempre que haya aflujo anormal de sangre 
en las vías aéreas, por irritación mecánica, quí- 
mica, térmica, vital, ó por estancación, se tienen 
las condiciones propicias para la producción de 
la hemoptisis; lo mismo puede decirse de las al- 



COMPENDIO 


62 


teraciones de los vasos (morbus maculosus Wer- 
loff) y de las enfermedades infectivas hemorrági- 
cas (sarampión, viruela, etc.). La rotura de los 
vasos por contusiones, heridas, erosiones de los 
vasos de las cavernas de los tísicos y rotura de 
los aneurismas la provocan directamente. 

Las congestiones laríngeas, traqueales, bron- 
quiales y pulmonares, producidas por cualquiera 
de los agentes enumerados anteriormente (larin- 
gitis, bronquitis, pulmonías, enfermedades cardía- 
cas, acción brusca del frío en la piel, congestiones 
supletorias, etc.) suelen revelarse simplemente ó 
acompañadas de otros síntomas por hemoptisis. 

El terror, pues, que causa generalmente este 
„ sintoma , como patognomónico de la tisis, en la 
mayoría de los casos es completamente infundado. 

Yo mismo he tenido algunas hemoptisis, y si 
debo hablar ingenuamente confesaré que en las 
primeras me temblaron las piernas, me palpitó 
con fuerza y frecuencia el corazón, me vino pa- 
lidez al rostro, pensé en la muerte y todo 

de puro miedo. 

Conviene, para apreciar y valorar este esputo, 
tomar en cuenta todos los síntomas concomitan- 
tes: sólo así se hará el diagnóstico de sitio y de 
causa. 

La sangre de la nariz ( epistaxis ), de la boca 
y de la faringe, durante el sueño, puede, caer ála 
laringe, estimular la tos y por lo mismo pro- 
ducir un esputo sanguíneo; pero la observación 
atenta de estos órganos, y la falta de síntomas 
en la laringe y en los pulmones, basta para co- 
nocer su procedencia. 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


6 } 


Los síntomas subjetivos y el examen laringos- 
cópico nos dan datos suficientes para conocer 
los esputos sanguíneos de la laringe. 

La sangre procedente de los bronquios y del 
parénquima pulmonar, de ordinario, es rutilante, 
mezclada con burbujas de aire, de reacción al- 
calina, y su presencia en el pulmón produce 
generalmente síntomas físicos (estertores, etc.) 
fáciles de reconocer. Cuando tarda algunos días 
para ser expulsada toma un color negrusco. 

Sucede algunas veces que una hemoptisis pro- 
voca vómitos estomacales, ó que un vómito san- 
guíneo {lie máteme sis) procedente de una hemo- 
rragia estomacal (gastrorragia) provoca tos: en 
ambos casos, se dudará de la verdadera proce- 
dencia de la sangre. La anamnesia, los síntomas 
concomitantes, la reacción (ácida en la hemate- 
mesis y alcalina en la hemoptisis), el color y la 
consistencia (generalmente negrusca y coagulada 
en el primer caso, y roja, líquida y espumosa 
en el segundo), y, por último, las cámaras san- 
guinolentas de color negrusco ( melena ), que 
siguen á la gastrorragia, nos podrán poner en 
camino del diagnóstico verdadero del sitio. 


SEMEIÓTICA 

Los medios de examen de que dispone la clí- 
nica para la investigación de los síntomas físicos, 
nos son proporcionados por el órgano de la vis- 
ta ( inspección ); por el tacto ( palpación ); por el 



64 


COMPENDIO 


tacto y el oído á la vez ( percusión ); y por el 
oído {auscultación). La inspección laríngea — exa- 
men laringoscópico — es el único medio, casi 
puede decirse, de que disponemos, para la obser- 
vación de los síntomas físicos de ese órgano. 


Semeiótica normal 

tórax y su división topográfica. — El tórax es 
aquella parte del tronco comprendida entre la 
línea cérvico-torácica , línea imaginaria que par- 
tiendo de la fosa yugular se extiende circular- 
mente, á ambos lados, por encima de la clavícu- 
la, hasta encontrarse en la parte posterior en la 
apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical, 
y la línea tóraco-abdominal, que se supone par- 
tiendo de la punta del apéndice ensiforme del 
esternón, y rodeando el tronco, hasta llegar ála 
décima vértebra dorsal. 

Se consideran en el tórax cuatro partes: una 
parte anterior, comprendida entre las líneas axi- 
lares anteriores , líneas imaginarias tiradas verti- 
calmente en ambos lados del tercio externo de 
la clavícula á lo largo del borde externo del 
gran pectoral; una parte posterior, comprendida 
entre las líneas axilares posteriores tiradas ver- 
ticalmente á lo largo del borde externo del gran 
dorsal; y dos laterales , una derecha y otra iz- 
quierda, comprendidas entre las líneas axilares 
anteriores y posteriores. * 

La parte anterior se divide en dos mitades, una 
derecha y otra izquierda, separadas por la línea 
mediana del esternón, que teniendo su punto de 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


65 


partida en el medio de la fosa yugular, descien- 
de verticalmente á lo largo de la parte media del 
esternón. Las líneas marginales del esternón son 
dos paralelas á la anterior, que descienden por 
los bordes de este hueso. Las paraesternales , 
son dos verticales, paralelas y á dos centíme- 
tros de distancia de las marginales. Las mami- 
lares verticales son las paralelas á las anteriores 
que pasan por encima de los pezones. La ma- 
milar horizontal es la perpendicular á las ante- 
riores que une los dos pezones. Todas estas 
últimas líneas dividen la parte anterior en re- 
giones. 

La parte posterior se divide también en dos 
mitades , una derecha y otra izquierda , por la 
linea vertebral, que coincide con la parte media 
de la columna vertebral. A distancia de tres cen- 
tímetros de la anterior, se consideran las dos lí- 
neas paravertebrales derecha é izquierda. La 
línea ángulo -escapular es la vertical que divide 
la espina y el ángulo del omóplato en dos mi- 
tades iguales. 

Las partes laterales se dividen á su vez en dos 
mitades, una anterior y otra posterior, por medio 
de la línea axilar media , Jínea vertical, paralela 
y á igual distancia de las axilares anteriores y 
posteriores. 

En la parte anterior deben tenerse presente la 
región supra-clavicular , espacio triangular limi- 
tado interiormente por la clavícula, internamen- 
te por la porción inferior del músculo externo- 
cleido-mastoideo, y por la parte superior por una 
línea tirada desde este músculo á tres centíme- 




66 


COMPENDIO 


tros por encima de su inserción hasta el cuarto 
externo de la clavícula; la región clavicular , que 
corresponde al espacio ocupado por este hueso; 
y la región infr a- clavicular, comprendida entre 
el borde inferior de la clavícula y la segunda cos- 
tilla. Cada una de estas tres regiones se suponen 
divididas en tres tercios iguales, uno interno , uno 
.medio y otro externo. 

En la parte posterior se consideran la región 
supra-espinosa, espacio triangular formado por 
la columna vertebral, la espina del omóplato y 
el borde superior del músculo trapecio; y la región 
infra-espinosa, que la forma el espacio ocupado 
por el omóplato por debajo de la espina. 

El espacio semilunar , sobre el cual volvere- 
mos al ocuparnos de la percusión normal, está 
situado en la parte ántero-inferior izquierda del 
tórax y limitado superiormente por una línea ar- 
queada de convexidad superior, que parte ante- 
riormente al nivel del 5 0 ó 6 o cartílago costal 
izquierdo, sube hacia el pezón, desciende en se- 
guida hasta la 9 a ó 10 a costilla cerca de la línea 
axilar anterior, é inferiormente por el borde in- 
ferior de la caja torácica: este espacio debe el 
nombre á su forma particular. 

Por último, es necesario recordar que el pe\ón 
en el hombre y en la mujer de pechos poco vo- 
luminosos corresponde á la quinta costilla ó quin- 
to espacio intercostal; que el ángulo inferior del 
omóplato corresponde á la séptima costilla; que 
la parte inferior del codo, estando el brazo en 
adducción y el antebrazo en flexión, á la novena 
costilla; y finalmente que las costillas deben con- 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


67 


tarse empezando por la segunda, fácil de reco- 
nocer en su inserción esternal, ó por la duodéci- 
ma en la parte posterior. 

Inspección 

forma del tórax. — La experiencia nos demues- 
tra que un tórax bien desarrollado, un tórax que 
pueda considerarse como tipo de salud, debe te- 
ner: los tres diámetros bien desarrollados; una 
ligera convexidad en la parte ántero-superior, de 
la primera á la quinta costilla, y de aquí hacia 
abajo una débil concavidad; las clavículas dis- 
puestas horizontalmente y no salientes; el omó- 
plato bien adherido á la pared posterior; las 
fosas supra é infraespinosas apenas notables; los 
espacios intercostales sólo visibles en la base; 
los músculos bastante desarrollados; y la piel 
gruesa y tensa de manera á hacer difíciles la 
formación de grandes pliegues. 

simetría. — Observando simplemente con nues- 
tros sentidos, la mitad derecha del tórax se pre- 
senta completamente igual á la izquierda. La 
mensura, sin embargo, nos hace notar que el 
lado derecho es mayor, uno ó dos centíme- 
tros, que la mitad de la circunferencia del tórax. 
Esta diferencia tiene por causa el mayor desarro- 
llo del sistema muscular de aquel lado, debido á 
su mayor funcionalidad. 

tipo respiratorio. — Coincidiendo con la inspi- 
ración se dilata el tórax en sus tres diámetros: 
el ántero-posterior y el lateral debido al movi- 
miento de torsión de las costillas y el vertical á 



68 


COMPENDIO 


la contracción del diafragma. Toda la pared to- 
rácica entra en movimiento. Cuando predomina 
el movimiento en la parte ántero-superior, como 
sucede generalmente en el sexo femenino, se dice 
que el tipo respiratorio es sublime ó costal su- 
perior; si predomina en la base, costo-abdominal; 
y si participan igualmente ambas regiones, mixto. 
Los dos últimos son frecuentes en el sexo mas- 
culino. 

El tipo verdaderamente normal es el mixto; 
pero dentro de los límites fisiológicos puede ser 
costal superior ó abdominal, lo que parece es- 
tar en relación, según Cantani, con las profesio- 
nes. Cuando el trabajo produce la inmovilidad 
de la parte superior del tórax, como en la mayor 
parte de las profesiones varoniles, el tipo es pre- 
valentemente abdominal; viceversa, cuando la 
profesión exige la inmovilidad del abdomen, sexo 
débil, sastres, etc., el tipo es marcadamente cos- 
tal superior. 

En estado fisiológico, los espacios intercosta- 
les y la fosa yugular no hacen prominencia ni 
se deprimen, de manera notable, con los movi- 
mientos respiratorios. La región epigástrica so- 
bresale con la inspiración, especialmente en el 
hombre. 


Palpación 

Por medio de la palpación , es decir, de la apli- 
cación directa de la palma de las manos á la su- 
perficie torácica, se confirma el movimiento del 
tórax, ya estudiado en la Inspección, y además 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


69 


la temperatura, la elasticidad y las vibraciones 
vocales. 

Si el investigador se propone conocer única- 
mente el número de respiraciones por minuto, 
basta aplicar una sola mano ; pero si quisiera in- 
vestigar la falta de simetría del movimiento res- 
piratorio en ambos lados ó en diferentes regio- 
nes, entonces será necesario valerse de las dos 
manos. 

No es lo mismo si se quiere examinar la elas- 
ticidad, la temperatura ó las vibraciones vocales: 
para apreciar estos síntomas en las diversas re- 
giones del tórax debemos hacerlo siempre con 
una sola mano, porque, sea por alteración pato- 
lógica, sea por desigualdad de educación, el sen- 
tido táctil puede ser diverso en ambas manos y 
por lo mismo nos expondríamos á un error de 
apreciación. 

La elasticidad de la pared torácica es la pro- 
piedad que tiene de ceder ligeramente á la pre- 
sión, para retornar á su nivel normal en seguida 
que cesa ésta. 

Es de conveniencia práctica, como lo hemos 
dicho en otro lugar, poder apreciar la tempera- 
tura normal con la simple palpación. 

Las vibraciones vocales , originadas en el acto 
de hablar, cantar ó gritar, en las cuerdas vocales, 
transmiten sus oscilaciones al aire contenido en 
la laringe, tráquea y bronquios, á estos mismos 
tubos, y de éstos á la pared torácica: si en estos 
momentos se palpa el tórax, se sentirá una sen- 
sación de estremecimiento particular. Esta sen- 
sación será tanto más notable cuanto más fuerte 



7 ° 


COMPENDIO 


y más gruesa sea la voz, y menos desarrollado 
el sistema muscular y el tejido adiposo del tórax; 
es más débil á medida que la palpación se aleja 
del punto de origen, y está también en relación 
con el mayor calibre y la mayor superficialidad 
de los bronquios, como es fácil cerciorarse com- 
parando la sensación experimentada en el lado 
derecho, cuyo bronquio principal es más grueso 
y más superficial, con el izquierdo. En este úl- 
timo caso, una mano experimentada nota una 
pequeña diferencia, en favor de la mitad derecha. 

Percusión 

técnica de la percusión. — Este medio de obser- 
vación, puesto en práctica por Avenbrugger en 
1761, tiene por objetó producir sonidos percu- 
tiendo la pared torácica, é interpretar el signi- 
ficado de éstos, según sus diversas cualidades. 

Avenbrugger percutía directamente el pecho 
con los dedos índice y medio de la mano dere- 
cha; Piorry adoptó una placa de marfil, el ple- 
ximetro, sobre la cual, aplicada al tórax con la 
mano izquierda, hacía la percusión con los dedos 
de la derecha; Wintrich, por último, inventó un 
martillito de mango de hueso ó de ballena, de 
cinco á seis centímetros de largo, y cabeza me- 
tálica cubierta de caucho, con el cual percutía 
sobre el plexímetro. 

Se han construido varios modelos de plexime- 
tros, unos circulares de borde elevado, otros 
ovales con dos orejuelas en las extremidades del 
mayor diámetro, unos de caucho, otros de cue- 



DE CLINICA PROPEDÉUTICA 


7 1 


ro, otros metálicos y los más comunes de mar- 
fil: la elevación del borde ó las orejuelas tienen 
por objeto facilitar su aplicación. 

La percusión inmediata ó directa está hoy 
completamente abandonada. La percusión me- 
diata , con el plexímetro, usada aún por algunos 
prácticos, está llamada á desaparecer, porque no 
siempre se le puede aplicar exactamente sobre la 
pared torácica, condición indispensable para obte- 
ner los verdaderos sonidos pulmonares, como 
sucede á veces en las fosas supra-claviculares y 
en los espacios intercostales, que aunque se ten- 
ga mucho cuidado siempre queda una capa de 
aire entre el instrumento y el tórax. El martillito 
de Wintrich, que da un sonido fuerte, es con- 
veniente en las clínicas, para que puedan apro- 
vechar la percusión todos los oyentes estudian- 
tes que, por razón de número estén distantes del 
lecho del enfermo, porque siendo más fuertes 
los sonidos hacen más notables las grandes dife- 
rencias que entre ellos puedan haber, y, por úl- 
timo, sería de necesidad si el profesor tuviera 
los dedos ó la mano derecha enferma; pero, apar- 
te de la incomodidad que es adherente al trans- 
porte diario de cualquier instrumento, tiene los 
inconvenientes de ser algo molesto para los en- 
fermos y de confundir los sonidos de mínimas 
diferencias. 

En la clínica civil y para la práctica de los es- 
tudiantes, ningún procedimiento de percusión es 
más ventajoso, por su facilidad, sencillez y cer- 
teza, que la mediata, denominada percusión pal- 
patoria , que consiste en la exacta aplicación del 




72 


COMPENDIO 


dedo medio ó índice de la mano izquierda sobre 
el tórax y la percusión con el dedo medio de 
la mano derecha sobre uno de aquéllos. Se de- 
nomina percusión palpatoria porque á la vez que 
se producen los sonidos pulmonares, se aprecia 
la elasticidad ó resisténcia del tórax. Para obte- 
ner la exacta aplicación del dedo, conviene apli- 
car sólo la tercer falange ó falangeta; y para 
producir sonidos límpidos, no confusos, es ne- 
cesario dar sólo dos golpes secos, es decir, le- 
vantar la mano derecha inmediatamente de per- 
cutir, y si no bastara una sola percusión de dos 
golpes, se repetirá tres ó cuatro veces; con el 
mismo objeto y para molestar menos al pacien- 
te, el movimiento debe estar limitado á la mano 
y á la muñeca, como quien toca el piano, y no 
dejar caer todo el brazo, lo que, por otra parte, 
sería muy poco delicado. 

Cuando se quiera percutir la parte anterior, el 
enfermo estará en decúbito supino, sentado ó 
parado, con los brazos en adducción y la cara 
hacia adelante y arriba, para evitar la diversidad 
de contracción de los músculos, lo que altera- 
ría por si sólo los sonidos, y el médico colocado 
á su derecha; para las partes laterales, el enfermo 
deberá alzar los brazos y llevar las manos al 
occipital, y conviene que aquéllas estén, según 
Concato, á igual distancia de las paredes próxi- 
mas; y para la parte posterior, el enfermo debe 
estar sentado ó de pié, con los brazos cruzados 
adelante, y el médico á su izquierda. Una regla 
de mucha utilidad y que es necesario tener siem- 
pre presente es la de percusión en puntos homólo- 


DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


7 ) 


gos, es decir, en la región sub-clavicular se per- 
cutirá siguiendo este orden: tercio interno del 
primer espacio intercostal derecho y tercio interno 
del primer espacio intercostal izquierdo, tercio 
medio de un lado y tercio medio del otro, etc: 
de esta manera se podrán apreciar hasta las mí- 
nimas diferencias. 

Por la fuerza de percusión, ésta puede ser su- 
perficial ó profunda : la primera, débil, se pro- 
pone examinarlas partes superficiales; la segunda, 
fuerte, las partes profundas. Si se percute débil- 
mente, por ejemplo, la región epigástrica, se 
percutirá el lóbulo izquierdo del hígado, y si se 
percute fuerte, se percutirá el estómago, que está 
inmediatamente debajo de aquél. 

sonidos de percusión. — Laénnec y Piorry ba- 
saron su clasificación de los sonidos de percusión 
en la resonancia de los diferentes órganos de la 
economía: decían sonido pulmonar, hepático, 

etc. Williams y especialmente Skoda fueron los 
primeros que clasificaron los sonidos pléximétri- 
cos por sus cualidades físicas. 

Se entiende por sonido un conjunto de vibra- 
ciones generadas por un cuerpo sonoro, que se 
transmiten al aire, de éste á la membrana del 
tímpano, aquí se transforman en vibraciones mo- 
leculares á lo largo del nervio acústico, en sen- 
sación en los centros respectivos, y en percep- 
ción en las células periféricas del cerebro. Si el 
número de las vibraciones es considerable y si 
éstas son iguales entre sí y separadas por inter- 
valos también iguales, producen una sensación y 
percepción agradables: el sonido en este caso se 



74 


COMPENDIO 


denomina tono. Si, al contrario, las vibraciones 
son pocas en la unidad de tiempo, desiguales é 
irregulares, la sensación y percepción no son pla- 
centeras: constituyen entonces un ruido. 

Cuando varios cuerpos sonoros producen á la 
vez sonidos musicales, es decir, tonos, si no hay 
entre ellos una relación armónica y regular, se 
tendrá por resultado un ruido á causa de las in- 
terferencias que interrumpen y desordenan las vi- 
braciones de cada cuerpo; pero un oído educado, 
prescindiendo del resultado final, puede apreciar 
cada uno de los sonidos particulares. En el ruido 
simple, al contrario, á pesar de ser considerado 
como un conjunto desarmónico de sonidos musi- 
cales, no es posible apreciar éstos, porque la 
mezcla discordante es íntima y muy complicada. 

En el acto de vibrar un cuerpo sonoro, una 
Cuerda, por ejemplo, no sólo vibra ella totalmente, 
sino que también se fracciona en varios segmentos 
de vibración que vibran cada uno por su parte: 
el tono producido por la totalidad es lo que se 
llama tono fundamental, y los producidos por 
los varios segmentos, tonos superiores ó hiperto- 
nos. Si el tono fundamental es superior en intensi- 
dad á los hipertonos, se percibe casi como si fuera 
solo; pero si éstos se le aproximan ó le igualan 
en intensidad, se oye un tono algo confuso. 

El ruido, pues, es una serie de vibraciones irre- 
gulares y escasas en la unidad de tiempo; el tono 
una serie de vibraciones iguales, regulares y fre- 
cuentes, 32 vibraciones, al menos, por segundo, 
pudiendo llegar en los tonos muy agudos, hasta 
27.000, en el mismo tiempo. 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


75 


En el sonido, físicamente hablando y en su apli- 
cación á la clínica, debe considerarse la intensi- 
dad, la altura , el timbre , la resonancia y el tin- 
tinio metálico. 

La intensidad , es decir, la fuerza del tono está 
en relación con la amplitud de las vibraciones, con 
la trayectoria de las moléculas aéreas, las que á 
su vez dependen del mayor impulso que recibe 
el cuerpo sonoro. Dando un golpe á un diapa- 
són se tendrá un sonido fuerte al principio, se 
debilita en seguida poco á poco y sigue siendo 
cada vez más débil hasta que deja de percibirse: 
la altura, sin embargo, es siempre la misma. 

La altura está en relación directa con el nú- 
mero de las vibraciones: un tono, por ejemplo, 
de 200 vibraciones es bajo, y uno de 10.000 es 
alto. 

Timbre. — Un mismo tono de igual altura y 
también de igual intensidad, si se quiere, dado 
por varios instrumentos es diferente en cada uno 
de éstos: esa diferencia es debida al particular 
timbre de cada uno de ellos. Según Tyndall, los 
tonos superiores, á pesar de la identidad del tono 
fundamental, son variables en cada instrumento» 
y por lo mismo son aquéllos y no éstos la causa 
de la diversidad de timbre en los sonidos musi- 
cales de igual altura é intensidad. 

Resonancia. — Se entiende por resonancia la 
mayor intensidad que adquiere un sonido á cau- 
sa de la convibración de una columna ó masa 
de aire contenida en .un recipiente contiguo. Una 
cuerda de guitarra, al vibrar en el aire ambiente, 
produce un sonido relativamente débil; pero si 




7 6 


COMPENDIO 


se la coloca en el instrumento citado, vibrará á 
la vez la masa de aire contenida en la caja, y el 
sonido adquirirá mayor intensidad. 

Tmtinio. — Cuando los hipertonos ó tonos su- 
periores se aproximan ó igualan en intensidad al 
tono fundamental, se genera, como ya hemos di- 
cho, un tono algo confuso, que deja percibir un 
sonido particular, denominado tintinio. 

Si en una cavidad gaseosa, por vibración de 
su contenido, se genera el tono fundamental y 
los tonos superiores, y si entre aquél y éstos no 
hay la relación armónica, ni la subordinación que 
ha de existir entre ambos, se producirá aquel fe- 
nómeno particular, lo mismo que al vibrar una 
cuerda. 

medios de vibración. — Percutiendo en la super- 
ficie torácica entran en vibración la pared del 
tórax’ el tejido pulmonar y el aire contenido en 
los pulmones, es decir, un continente sólido y 
un contenido gaseoso. Cuanto más delgado y elás- 
tico es aquél y mayor la masa de éste más inten- 
so es el sonido producido, á condición de que 
las paredes no estén sumamente tensas. El espe- 
sor de las paredes, sobre todo si lo constituye 
un tejido poco elástico (tejido adiposo) se opo- 
ne no sólo á la amplitud de las vibraciones, sino 
también á la transmisión de éstas hasta el espa- 
cio aéreo (caja de refuerzo por la convibración 
de su contenido) y por lo mismo el sonido que 
producen será relativamente débil. Proporcio- 
nalmente al mayor volumen del aire contenido, 
por efecto de la resonancia, se refuerzan las vi- 
braciones generadas en las paredes torácicas; pero 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


77 


si éstas estuvieren en tensión tal que el aire con- 
tenido tuviera una densidad superior al externo, 
entonces las vibraciones del aire en ambas partes, 
interna y externa, no podrían ser iguales, lo que 
sería causa de diminución de la intensidad. 

sonidos claro y obtüso. — Si se percute en el 
muslo, las pocas vibraciones producidas y faltas 
de amplitud, parte se extinguen en su espesor y 
las restantes transmitiéndose al aire atmosférico 
generarán un ruido completamente débil; lo mis- 
mo sucede percutiendo en una vejiga llena de 
líquido: este sonido es el obtuso , mate de los 
Franceses, insonoridad de algunos autores, admi- 
tido por todos los semeiologistas modernos. Al 
contrario, si la pared que recibe el golpe es del- 
gada y elástica, y si debajo de ella existe una 
masa de aire, condiciones que se encuentran en 
la región subclavicular de un tórax poco espeso, 
que contenga pulmones sanos, el ruido será más 
fuerte en aquélla y al mismo tiempo, por efecto 
de la resonancia, se reforzará en la masa de aire 
contenida: este es el sonido denominado claro , 
opuesto al obtuso. 

La palabra mate , nosotros no la admitimos por 
no significar nada; sin embargo, creemos opor- 
tuno decir que las expresiones matide f, macide f, 
y mejor macice que significan macizo, privado 
de aire, son usadas por algunos autores como 
sinónimas de obtusidad : se dice, por ejemplo, 
obtusidad hepática y macicez hepática. 

Los Alemanes denominan lleno al sonido claro, 
y vacio al obtuso completo. Más adelante nos 
ocuparemos de estas denominaciones. 



78 


COMPENDIO 


sonidos timpánico y no-timpánico. — Si se per- 
cute una vejiga llena de aire, débilmente tensa, 
se genera un sonido algo semejante á tono, que 
se denomina sonido timpánico. El mismo soni- 
do, más ó menos alto, puede obtenerse percu- 
tiendo la laringe, los pulmones extraídos del ca- 
dáver, las mejillas débilmente distendidas y el 
abdomen en estado normal. 

El sonido no-timpánico , opuesto al anterior, 
se obtiene percutiendo los pulmones sanos á tra- 
vés de la pared torácica, los pulmones extraídos 
y fuertemente insuflados, las mejillas muy dis- 
tendidas, y el abdomen, cuando por un estado 
anormal está forzadamente también distendido. 

Para algunos autores el timpanismo es una so- 
noridad exagerada, lo que en nuestro concepto 
no es explicación física. Más racional nos pare- 
ce la ‘interpretación de Borrelli, que dice: «se 
obtiene cuando las vibraciones de la pared, en 
tensión normal, son reforzadas con regularidad 
en un medio de resonancia hemogéneo». En la 
vejiga con aire, cuando la tensión es normal se 
produce el timpanismo; cuando aumenta aquélla, 
éste no se genera. En los pulmones extraídos 
del tórax, la tensión del aire es normal, es decir, 
igual á la del aire atmosférico, siendo por eso 
que se produce ese sonido; pero si se insuflan, 
aumentando la tensión, no se genera. La percu- 
sión del tórax normal es no-timpánica porque el 
aire contenido en las pequeñas cavidades alveo- 
lares, cuyos tabiques rompen la homogeneidad, 
está en tensión anormal; si ésta desaparece, como 
sucede cuando disminuye la elasticidad de los 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


79 


tabiques y paredes de los infundíbulos (enfisema) 
el timpani mo puede producirse. 

Borrelli admite dos variedades de timpanismo: 
el parietal y el cavitario. El primero es el pro- 
ducido por resonancia de una masa de aire que no 
comunica con el aire atmosférico y cuya altura 
está en razón inversa de la longitud del mayor 
diámetro de la columna de aire, por ejemplo, el 
del estómago: si en este órgano existe una pe- 
queña cantidad de líquido, el timpanismo es más 
alto si se percute en un decúbito lateral, porque 
el líquido disminuye la longitud del mayor diá- 
metro. El cavitario es el que se genera en una 
cavidad comunicante con el aire atmosférico, y 
cuya altura está también en relación inversa de 
la longitud de la columna de aire y directa de la 
amplitud del orificio de comunicación, por ejem- 
plo, el timpanismo laríngeo, que es más alto si 
la boca está abierta y más bajo si está cerrada. 

sonidos bajo y alto. — La altura depende del 
mayor número de vibraciones en la unidad de 
tiempo. Estas dos cualidades del sonido acom- 
pañan de ordinario, como hemos dicho antes, al 
timpánico. Se observan también con el no-tim- 
pánico: así el sonido del tercer espacio inter- 
costal del lado derecho es más claro y más bajo 
que el del quinto espacio del mismo lado, que 
es menos claro y más alto. 

La altura del sonido no-timpánico está siem- 
pre en razón inversa de la mayor cavidad del aire 
de resonancia, y, según Traube y Wintrich, la 
diminución de tensión del parénquima pulmonar 
disminuye también, algunas veces, la altura. 



8o 


COMPENDIO 


sonido metálico. — Este sonido, que no se obser- 
va sino en estados patológicos, se imita bastante 
bien percutiendo el dorso de una mano aplicada 
por la palma á una oreja. Corresponde al tinti- 
nío de que hemos hablado anteriormente. Se 
produce en las cavidades llenas de aire, según 
Wintrich, de más de seis centímetros de diá- 
metro, de paredes lisas, que reflejen las ondas 
sonoras con uniformidad. Es de un tono más 
elevado y duración más larga que el timpánico. 

sonido de olla cascada. — Cuando una masa 
de aire es comprimida bruscamente y obligada 
por esta compresión á salir al través de una aber- 
tura estrecha, se genera el sonido de olla casca- 
da. Para imitarle basta aplicar una mano trans- 
versalmente sobre la otra, de manera á dejar un 
espacio de aire entre ellas y golpear ligeramen- 
te en una rodilla: se produce asi un tintín de 
pequeñas monedas. En los niños de paredes to- 
rácicas muy flexibles, se puede producir este 
sonido en estado normal percutiendo en las re- 
giones sub-claviculares ó interescapulares,lo mis- 
mo que en las personas de mayor edad de 
paredes torácicas muy elásticas, en el acto de 
cantar ó gritar. 

sonidos lleno y vacío. — Estos dos sonidos, con 
los descritos anteriormente, constituyen la clasi- 
ficación de Skoda. A pesar de que algunos prác- 
ticos de reputada fama, como Cantani, todavía 
los adoptan en sus lecciones clínicas, tienden hoy 
á desaparecer por no estar basados en la física y 
no tener sino un valer convencional. Se dice 
lleno porque representa al pulmón lleno de lo 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


81 


que naturalmente debe contener, de aire; y va- 
cio cuando en lugar del medio gaseoso le llena 
un líquido ó un sólido. 

El sonido lleno puede traducirse por un soni- 
do claro, algo bajo y algo extenso; el vacio es 
el obtuso completo. 

percusión normal del tórax. — Para poder apre- 
ciar debidamente los sonidos anormales del tórax 
es necesario conocer con anterioridad, teórica y 
prácticamente, el resultado de la percusión fisio- 
lógica: nunca serán demasiado repetidos los ejer- 
cicios percusorios de los órganos en estado nor- 
mal. 

El sonido pulmonar {claro, algo bajo y no-tim- 
pánico) se nota respirando tranquilamente: en la 
parte anterior, en las fosas supra é ínfra-clavicu- 
lares y hacia abajo, hasta la cuarta costilla en el 
lado izquierdo sobre la línea para-esternal y ha- 
cia adentro de la mamilar, porque allí empieza 
la obtusidad cardíaca, y hasta la sexta costilla 
en el derecho, sobre la misma línea, en donde 
empiézala obtusidad hepática; en las partes laté- 
rales, á lo largo de la axilar media, hasta la novena 
costilla en el lado izquierdo ó sea el límite su- 
perior del bazo, y hasta la octava en el derecho 
ó borde superior de la insonoridad del hígado; y 
posteriormente, en ambos lados, hasta la décima 
costilla. Respirando profundamente se alteran 
estos límites, especialmente los inferiores y el 
ántero-interno del lado izquierdo; en la inspi- 
ración descienden aquéllos y éste avanza hacia 
la línea marginal, sucediendo completamente lo 
contrario durante la espiración. 



82 


COMPENDIO 


Conviene, sin embargo, observar que en las 
partes en que los tejidos muscular y célulo-adipo- 
so son muy abundantes,, la sonoridad no es tan 
clara como en las regiones en que escasea: es 
más clara en las fosas infraclaviculares, en las 
regiones laterales y en la región interescapular, 
y menos clara en las fosas supraclaviculares, su- 
supraespinosas é infraespinosas. 

En los viejos demacrados y en los jóvenes de 
partes carnosas poco desarrolladas es mayor la 
sonoridad que en las otras edades, en que las par- 
tes blandas han adquirido mucho espesor: la ra- 
zón de estas diferencias, que es la misma para 
explicar la diversidad en las diferentes regiones, 
la hemos expuesto al tratar de la producción de 
los sonidos. 

Enlaparte ántero-inferior izquierda, debajo del 
quinto espacio intercostal, en donde late la punta 
del corazón, el sonido es timpánico en todo el es- 
pacio, que hemos dicho denominarse semilunar, 
por corresponder al fondo mayor del estómago: 
este espacio también disminuye con las profundas 
inspiraciones. 


Auscultación 

Este medio de observación clínica que tiene por 
objeto apreciar y valorizar los ruidos que espon- 
táneamente se producen en el interior del orga- 
nismo, nos viene desde Hippócrates, puesto que 
ya él nos habla de la sucusión en el hidro-pneu- 
motórax y del ruido\de roce de la pleuresía, como 
también de algunos estertores catarrales; pero 



DE CLINICA PROPEDÉUTICA 


«3 


estas observaciones no adquirieron gran impor- 
tancia, ni progresaron hasta el principio de este 
siglo, en que Laénnec, enriqueciéndolas de una 
manera asombrosa, hizo de ellas un verdadero 
cuerpo de doctrina. Desde entonces y con los 
nuevos descubrimientos de Skoda, la ausculta- 
ción adquirió la mucha importancia que hoy tiene 
para el diagnóstico de las enfermedades. 

AUSCULTACIÓN INMEDIATA Y MEDIATA. ESTETOSCO- 
PIO. — Para descubrirlos ruidos que espontánea- 
mente se producen en el pecho, nos podemos 
valer de dos métodos: de la aplicación directa del 
oído contra las paredes del pecho ( auscultación 
inmediata ), ó de un cuerpo intermediario, sólido 
y horadado en su centro, y con las extremidades 
aptas para aplicarse, una al pecho del enfermo y 
la otra al oído del observador, el estetoscopio , 
cuerpo capaz de circunscribir y aislar los ruidos 
( auscultación mediata). 

El primer estetoscopio, inventado por Laénnec, 
fué de madera y de treinta y tres centímetros de 
largo. Hoy se construyen más cortos de varias cla- 
ses de madera, de marfil, de gutapercha y de metal; 
de una sola pieza, de dos ó de tres; la extremidad 
pectoral, á manera de embudo, tiene diversos 
tamaños, y la extremidad auricular es plana ó cón- 
cava. Creemos que la materia componente tenga 
poca importancia y sólo convenga tener en cuenta, 
al hacer su elección, su comodidad de transporte 
y que la extremidad auricular sea algo cóncava, 
lo que le hace fácilmente adaptable á la oreja del 
observador, sin comprimir el trago, lo que obstrui- 
ría en ese caso el conducto auditivo. 



84 


COMPENDIO 


De poco uso son el estetoscopio flexible , cuyo 
cuerpo es un tubo de goma y que sirve por lo 
mismo para auscultarse uno mismo ( autoauscul - 
tación)\ el biauricular, compuesto de dos tubos 
flexibles auriculares y que sirve para auscultar 
con los dos oídos ; el estetoscopio de Konig, com- 
puesto una mitad por una cápsula de latón y la 
otra por una membrana distendida, de la que 
parte un tubo de goma que sirve para la autoaus- 
cultación y se pretende que refuerza los sonidos : 
en todos éstos, la extremidad auricular tiene una 
forma cónica, para colocarse dentro del conduc- 
to auditivo externo en el momento de la auscul- 
tación. 

La auscultación mediata, preferible para el 
exámen del aparato cardio-vascular, no presta 
ventaja en. el exámen del aparato respiratorio 
sino para la observación de la laringe y de las 
fosas supraclaviculares, porque en esas regio- 
nes no es posible la aplicación directa del oído. 
Con la auscultación inmediata se oyen los ruidos 
con más claridad y se abarcan regiones más ex- 
tensas. Cuando por razones extra-médicas quiera 
usarse el estetoscopio, convendrá tener presente 
que la extremidad pectoral se adapte bien por 
sus bordes á la superficie torácica y de no com- 
primir demasiado hasta el punto de hacer inco- 
moda su aplicación. 

técnica de la auscultación . — Es necesario exa- 
minar detenidamente todo el ámbito pulmonar, 
parte anterior, laterales y posterior. Se tiene 
ocasión con frecuencia, en la práctica médica, de 
arrepentirse de las observaciones imperfectas. 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


85 


El tórax debe estar desnudo y sólo cuando el pu- 
dor de la paciente ó las reglas higiénicas lo exijan 
se hará uso de una tela fina de hilo ó de algo- 
dón. Para el examen de la parte anterior el en- 
fermo debe estar acostado , descansando sobre 
varias almohadas; para las partes laterales, en 
decúbito lateral ó sentado y siempre con los 
brazos en elevación; y para la parte posterior, 
sentado, algo inclinado hacia adelante y con los 
brazos cruzados sobre el pecho: jamás la cabeza 
del observador debe estar á un nivel más bajo 
que el tronco, porque la congestión cerebral pa- 
sajera que acompaña á esa posición hace confu- 
sas las sensaciones percibidas. El enfermo debe 
respirar tranquila y profundamente, evitando la 
producción de toda clase de ruidos en las cavi- 
dades bucal, nasal y en las fauces; en algunos 
es conveniente, antes de la aplicación del oído, 
invitarles á hacer un poco de gimnasia pulmonar. 

ruidos fisiológicos. — En estado normal, coin- 
cidiendo con la entrada y salida del aire en el 
pulmón, se pueden observar dos ruidos con la 
auscultación: el que coincide especialmente con 
el acto inspiratorio, por el hecho de notarse sólo 
cuando el aire penetra en los alvéolos pulmona- 
res, se denomina murmullo ó respiración vesi- 
cular ; y al que se ausculta con mayor intensidad 
durante la espiración, se le llama por el mismo 
motivo soplo ó respiración bronquial. 

La respiración vesicular se ausculta en todo el 
ámbito pulmonar porque los alvéolos y canalí- 
culos respiratorios se encuentran en contacto in- 
mediato con la pared torácica. No sucede lo 




86 


COMPENDIO 


mismo con la respiración bronquial, porque es- 
tando los bronquios de grueso calibre, en donde 
se genera parcial ó totalmente, separados de la 
pared torácica por elparénquima pulmonar, cuer- 
po mal conductor, aparte de que el murmullo 
vesicular contribuye á enmascararle, no se oye 
sino al nivel de la primera á la cuarta vértebra 
dorsal, un poco hacia la derecha, porque sólo 
en ese punto el bronquio derecho, que es de 
mayor calibre que el izquierdo, está en contacto 
directo con la pared del tórax. 

El murmullo vesicular es un ruido suave, que 
puede imitarse aspirando aire suavemente con los 
labios semicerrados; el soplo bronquial, de ca- 
rácter tubario, se asemeja al que se ausculta al 
nivel de la tráquea y puede imitarse espirando 
con alguna fuerza y haciendo ruido en el pala- 
dar con la, boca abierta: es necesario, sin em- 
bargo, habituarse á oirles donde naturalmente se 
producen, especialmente en los individuos de 
tórax con poco desarrollo de los tejidos muscu- 
lar y adiposo, porque en esas condiciones se 
oye el primero con mayor intensidad y el segun- 
do con bastante claridad. Cuando las paredes 
torácicas son muy gruesas no se oye el soplo 
bronquial fisiológico ni en la región que hemos 
indicado. Por esta misma razón el murmullo ve- 
sicular es más fuerte en las regiones infracla- 
viculares y axilares que en las fosas sufra é infra- 
espinosas. 

Los autores no están aún de acuerdo sobre la 
causa generatriz de estos sonidos patológicos. 
Laénnec y Skoda creyeron que el murmullo ve- 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


87 


si cular era debido al roce del aire con la super- 
ficie respiratoria ; Chomel y otros le admitieron 
como una resonancia en los alvéolos de los rui- 
dos producidos en la laringe ; Gerhard le cree 
dependiente de las vibraciones de las paredes 
alveolares y de la convibración del aire contenido 
en las vesículas; Baas yNiemeyer délas ondula- 
ciones del aire generadas por su pasaje á las ampo- 
llas alveolares al través de las estrecheces de los 
bronquiolos ; y Woillez por el movimiento del 
aire en el árbol bronquial comunicante con la 
atmósfera y la reflexión de las ondas sonoras 
en los cul-de-sac de los alvéolos. Lo único que 
se sabe con certeza y lo único que tiene utilidad 
clínica es que la entrada del aire á los alvéolos 
es necesaria para la producción del murmullo 
vesicular. 

La respiración bronquial fisiológica, según 
Laénnec, es producida por el roce del aire con 
la superficie interna de los grandes bronquios, 
y según Woillez por la reflexión de aquél al ni- 
vel de la bifurcación traqueal. 

Ambos fenómenos varían con la edad: el 
murmullo vesicular suave en los adultos de es- 
tado normal, como hemos dicho, es más intenso 
y algo áspero en los niños hasta la edad de doce 
años; y el soplo bronquial es mucho más pro- 
nunciado y más difuso en la región interescapu- 
lar de los niños que en la de los adultos. 

Guttmann cree que la respiración de los niños, 
denominada respiración pueril, es debida á la 
mayor elasticidad de sus' pulmones , que oponen 
más resistencia á la distensión, y á la mejor 




88 


COMPENDIO 


conducción de los ruidos producidos por la del- 
gadez de las paredes torácicas. 

AUSCULTACIÓN DE LA VOZ Y DE LA TOS VOLUNTARIA. 

— La voz hablada ó cantáda, en estado fisiológi- 
co se oye, aplicando directamente el oído á las 
paredes del pecho, como un retumbo especial 
que no deja percibir las palabras : cuanto más 
grave es aquélla con más intensidad retumba, 
siendo casi imperceptible la voz de carácter 
agudo. La voz no articulada se percibe como 
si fuera un susurro ó un zumbido. 

Algunos han creído que la voz, originada en 
la laringe, se trasmitía á los alvéolos por medio 
del aire contenido en el aparato respiratorio ; pe- 
ro otros, con más acierto, consideran que el me- 
dio conductor sea el mismo aparato respiratorio, 
medio sólido, y de ahí que la voz aguda origi- 
nada por la vibración de sólo los bordes libres 
de la glotis, no se transmita con la facilidad de 
la voz grave, que se origina por la vibración 
de toda la extensión de las cuerdas vocales. 
Cuando la voz es muy aguda, como es producida 
por sólo la vibración de los bordes libres de la 
glotis, quedando inmóviles las partes restantes, 
no es posible la transmisión y por lo mismo no 
se oye su eco ó retumbo con la auscultación. 
En los individuos de paredes torácicas muy es- 
pesas, por tejido adiposo ó por edema, es di- 
fícil y hasta imposible auscultar el eco retum- 
bante de la voz. 

En el acto de toser, tos voluntaria , la aus- 
cultación inmediata hade sentir un ruido seco , 
rápido y retumbante , seguido después de la tos 



DE CLINICA PROPEDÉUTICA 


89 


de una inspiración intensa y profunda que deja 
oir claramente el murmullo vesicular por todo 
el ámbito pulmonar. 

Estos fenómenos fisiológicos, que es de gran 
utilidad observar repetidas veces en los indivi- 
duos sanos, nos servirán de base para el estu- 
dio teórico-práctico de los fenómenos patoló- 
gicos. 


SEMEIÓTICA PATOLÓGICA 
Inspección 

En el estudio de la semeiótica normal hemos 
dividido y subdividido el tórax con el objeto 
de facilitar su examen y el diagnóstico de sitio; 
hemos descrito la forma típica de un tórax 
normal ; hemos dicho que su mitad derecha es 
simétrica á su izquierda; y por último hemos 
considerado el tipo respiratorio normal, sus 
variaciones y los movimientos parciales, que 
acompañan á la respiración : tócanos ahora hablar 
de las modificaciones de estos fenómenos, por 
aumento, diminución ó perversión, y de otros 
de origen puramente patológico. 

formas torácicas. — El tórax, apartándose de la 
forma típica descrita anteriormente ( pág. 67 ) , 
puede ser cilindrico , paralítico , cónico , carena- 
do, cuadrado, y en forma de tonel. 

El tórax cilindrico presenta su diámetro verti- 
cal muy alargado, los diámetros transversales de 
igual longitud en todas sus alturas, es decir, igua- 
les los del vértice, los de la parte media y los de 



90 COMPENDIO 


la base, y los tejidos muscular y adiposo escasos: 
se observa en las personas delgadas y débiles, 
y se cree que puede predisponer á la tisis. 

El tórax paralitico presenta los caracteres del 
anterior, pero más notables y más exagerados: 
es muy largo en el sentido vertical y plano en el 
ántero-posterior, los espacios intercostales muy 
separados á causa de la flacidez de los músculos, 
que dejan á las costillas abandonadas casi á la 
sola fuerza de la gravedad; las costillas unidas al 
esternón por un ángulo más agudo que el nor- 
mal; el esternón forma en la unión del manubrio 
con el cuerpo un ángulo saliente, ángulo de Louis 
ó de Ludovici , á causi de la fuerte inclinación 
hacia adelante del primero ; las clavículas inclina- 
das hacia afuera y abajo, las fosas supraclavicu- 
lares muy profundas, los hombros caídos hacia 
adelante, los omóplatos separados por su borde 
interno de . la pared torácica de modo á poder 
pasar un dedo entre ellos ( omóplatos alados ), los 
músculos delgados y flácidos, los senos, en la mu- 
jer, muy poco desarrollados , y todo el orga- 
nismo en plena demacración. Esta forma se ob- 
serva en los tísicos ó en las personas predispuestas 
á serlo, creyendo algunos sea debida á la cons- 
tricción del vértice torácico, que impide por 
compresión el libre funcionamiento de los ápi- 
ces pulmonares. 

El tórax cónico recuerda un cono de vértice 
truncado, formado éste por una inclinación muy 
pronunciada de las clavículas de arriba abajo y 
de dentro afuera. 

El tórax carenado , producido por la elevación 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


9 1 


ó prominencia del esternón, cuya articulación 
con las costillas se hace en este caso formando 
un ángulo, representa el pecho carenado de las 
aves. Tiene de común con el anterior, que se 
observa en individuos demacrados, á veces ca- 
quécticos, de piel sutil, venas subcutáneas muy 
visibles, ojos generalmente celestes y esqueleto 
delgado, conjunto que demuestra la constitución 
tísica, del individuo, observándose, en efecto, 
ambas formas en los raquíticos, los escrofulosos 
y los tísicos. 

Se dice que el tórax es cuadrado , cuando todos 
sus diámetros son casi iguales y bastante ex- 
tensos, y los tejidos muscular y adiposo son 
abundantes, como se observa en los individuos 
bajos, robustos, de piel oscura, cuello corto, 
carótidas visibles, y ojos y pelo negrp. Las per- 
sonas que tienen esas disposiciones físicas han 
sido denominadas de talla apoplética , por con- 
siderarlas predispuestas á las congestiones y he- 
morragias cerebrales. 

El tórax en forma de tonel ó enfisematoso, 
que acompaña de ordinario al enfisema pulmo- 
nar, se caracteriza por el mayor aumento de to- 
dos los diámetros y especialmente del esterno- 
vertebral. El esternón hace prominencia hacia 
adelante y la columna vertebral hacia atrás, so- 
bre todo en la parte media ; los espacios inter- 
costales superiores desaparecen y los inferiores 
se muestran aplanados ; las fosas supraclavicu- 
lares se aplanan igualmente y algunas veces se 
vuelven prominentes. 

Esta forma torácica responde á las dilatacio- 




92 


COMPENDIO 


nes pulmonares: cuando el enfisema es general, 
todo el tórax se presenta dilatado y redondeado, 
y si tiene su asiento ó predomina en la parte 
ántero-superior, como sucede frecuentemente, 
el diámetro esterno-vertebral es el más desa- 
rrollado. La causa de este fenómeno es la dila- 
tación inspiratoria permanente de los pulmones, 
por pérdida de la elasticidad pulmonar, lo que di- 
ficulta la contracción espiratoria. 

alteraciones de la simetría. — Ya hemos hecho 
notar que normalmente la mitad derecha del tó- 
rax es simétrica á la mitad izquierda, y que 
sólo la mensura puede hacernos saber que la 
curva de la mitad derecha es un centímetro ó 
centímetro y medio mayor que la de la iz- 
quierda. 

Se altera esta simetría por prominencias ó de- 
presiones de toda una mitad ó sólo de regiones 
limitadas. 

Prominencias . — La dilatación de toda la caja 
torácica, que acompaña al enfisema general y al 
hidro-tórax, con mucha rareza se observa por 
otras alteraciones. La pleuresía exudativa do- 
ble y e pneumo-tórax, también doble, sólo se 
presentan excepcionalmente. 

Estas dos últimas enfermedades, generalmente 
unilaterales, dan el tipo de la dilatación torácica 
del lado afecto, especialmente en los niños que 
tienen mayor elasticidad en los tejidos. Cuando 
es general en toda la base unilateral, se trata de 
ordinario de acumulación de líquido ó gas en 
la pleura correspondiente, y si la prominencia 
es limitada, debe desconfiarse de la pulmonía 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


93 


fibrinosa, un tumor pleural ó alteraciones hepá- 
ticas ó esplénicas (degeneraciones, inflamacio- 
nes, abscesos, quistes, neoformaciones): los otros 
medios de observación y el principio y curso de 
la enfermedad nos sacarán siempre de dudas. 

No siempre en la pleuresía con derrame el 
lado afecto es el más dilatado : en los casos 
excepcionales que ésto no sucede, más frecuen- 
tes en los niños, es debido á que en el pulmón 
de la parte sana se ha desarrollado un enfisema 
vicariante que dilata la mitad torácica corres- 
pondiente, hasta el punto de hacerla igual y 
á veces mayor de la mitad alterada. 

Cuando el exudado está enquistado en el vér- 
tice, se suele notar un ligero abombamiento en 
la región subclavicular correspondiente ; si es 
libre y poco, no se nota la dilatación; si es me- 
diano queda limitado á la base; y si es muy 
abundante, toda la mitad torácica se presenta 
dilatada, el hombro elevado, se produce una es- 
coliosis con la convexidad hacia el lado enfer- 
mo, los espacios intercostales se resuelven más 
anchos, desaparecen y hasta se hacen prominen- 
tes, y la piel se vuelve biillante y es difícil al- 
zarla en pliegues. 

En la pleuresía izquierda, el corazón se desvía 
hacia la derecha, y en la doble los órganos ab- 
dominales se encuentran más bajos del sitio 
normal. 

Depresiones. — La depresión unilateral se ob- 
serva en la atelectasia y en la cirrosis pulmonar, 
porque en ambas afecciones disminuye el con- 
tenido aéreo y por lo mismo la presión interna, 



94 


COMPENDIO 


y entonces la presión externa deprime la mitad 
torácica corresppndiente. 

La atelectasia pulmonar consecutiva á los de- 
rrames pleuríticos, que no desaparece ó tarda en 
desaparecer, da notables ejemplos de estas de- 
presiones unilaterales, especialmente en los niños. 
Cuando el líquido se reabsorbe ó se extrae, si la 
atelectasia no cede, las paredes torácicas se 
retraen por aumento de la presión externa, el 
hombro vuelve á su lugar ó desciende, la esco- 
liosis desaparece ó se invierte, es decir, la con- 
vexidad se encontrará hacia la parte sana, los 
espacios intercostales se angostan y se hacen 
muy visibles, los órganos abdominales suben, y 
el corazón vuelve á su lugar en la pleuresía iz- 
quierda, salvo que por adherencias patológicas 
quedfe aprisionado en la mitad derecha. 

La depresión limitada á las fosas supra é infra- 
claviculares, cuando se observa en un solo lado, 
responde á procesos fisiógenos, y es originada 
por las alteraciones que acompañán de ordinario 
á estos procesos, es decir, por la retracción pul- 
monar que tiene lugar en el último período de 
los focos de la pulmonía intersticial y de un modo 
secundario por las adherencias pleurales ; pero si 
se observa en ambos lados, está generalmente 
en relación con el estado de demacración del 
individuo. 

ALTERACIONES DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS. — 

Cuando un estado patológico impide el funcio- 
namiento de un pulmón, el otro aumenta su fun- 
cionalidad, obedeciendo á las leyes fisiológicas 
de la compensación. Si la alteración invade la 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 95 

base de ambos pulmones, los vértices respiran 
con más actividad, y viceversa. Si sólo es alte- 
rada la base ó un vértice, el vértice y la base opues- 
ta compensarán con un exceso de funcionalidad 
el defecto de la parte enferma. 

En los padecimientos basilares que obstaculi- 
zan ó impiden la entrada del aire á aquellas re- 
giones (pleuresías exudativas medianas, hidro- 
tórax, piotórax, hemotórax, pneumotórax, pul- 
monías agudas y crónicas, cirrosis, atelectasia 
y tumores) y en las alteraciones abdomina- 
les que elevan el diafragma (inflamaciones, de- 
generaciones y Rumores del hígado y del ba- 
zo, ascitis, pneumatosis , tumores ováricos y 
uterinos) el tipo respiratorio se presenta costal 
superior. Si los vértices pulmonares son com- 
primidos ó destruidos sus alvéolos (espesores 
pleuríticos por pleures ; as secas repetidas, pulmo-^ 
nía intersticial, y cavernas grandes ó pequeñas y 
múltiples, exudación pleurítica enquistada) como 
sucede generalmente en los procesos tisiógenos, 
el tipo respiratorio es abdominal. 

Estos síntomas son de utilidad teniendo en 
cuenta los tipos respiratorios normales, que ya 
hemos dicho anteriormente varían con el sexo, 
variación que parece depender de las profe- 
siones. 

Las alteraciones parciales son más significati- 
vas: si una de las causas ya enumeradas obra 
únicamente en la parte basilar de un sólo lado 
ó el bronquio correspondiente es obstruido, 
aquél permanece más ó menos inmóvil y el lado 
sano se muestra en plena hiperfuncionalidad. Pa- 



96 


COMPENDIO 


ra apreciar las pequeñas diferencias conviene 
inspeccionar transversalmente. 

En el enfisema pulmonar de grado avanzado, 
el movimiento de la cara anterior del tórax se 
verifica en totalidad , como si las costillas hu- 
bieran perdido sus movimientos parciales : este 
fenómeno depende del estado inspiratorio con- 
tinuo en que se encuentran los pulmones. 

Cuando no coincide con el movimiento dila- 
-^torio de la inspiración una entrada correspon- 
diente de aire atmosférico, cesa el equilibrio de 
las presiones interna y externa, y entonces, predo- 
minando esta última, las partes más flexibles, 
fosa yugular, espacios intercostales inferiores y 
epigastrio, se deprimen á cada inspiración para 
compensar la dilatación torácica, que no pueden 
seguir los pulmones: esto se observa en los pade- 
cimientos laríngeos que obstaculizan la entrada del 
aire (crup, edema glótico, cicatrices sifilíticas con 
estrechez, tumores, etc.), y en el enfisema pul- 
monar por la misma razón. Cuando el fenóme- 
no es muy pronunciado, hasta el apéndice xifoide 
es tirado hacia la cavidad torácica y se nota un 
surco horizontal al nivel de la base del tórax, pro- 
ducido por la fuerte contracción del diafragma. 

La frecuencia de la respiración puede apre- 
ciarse muy bien por la inspección torácica. 

Téngase presente que en esta parte prescindi- 
mos por completo de los síntomas físicos del 
aparato cardio-vascular, para ocuparnos de ellos 
con detención en el libro correspondiente. 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


97 


Palpación 

Teniendo presente las reglas que hemos des- 
crito al ocuparnos de la palpación torácica en 
estado normal, pueden apreciarse con este medio 
de observación la temperatura , la frecuencia res- 
piratoria , los movimientos parciales , las vibra- 
ciones vocales , las vibraciones estertorosas , el 
roce pleuritico, la elasticidad y la fluctuación. 

La temperatura febril, cuyo conocimiento 
exacto exige el uso del termómetro clínico, puede 
llegar á apreciarse con la palpación, con más ó 
menos certeza, si se practica este medio de exa- 
men. Conviene ejercitarse en él, porque no es 
raro que el médico práctico se encuentre en la 
cabecera de un enfermo sin el termómetro. 

La frecuencia respiratoria , apreciable como 
ya hemos dicho, por medio de la inspección, se 
confirma con la palpación. 

Los movimientos parciales del tórax, ya estu- 
diados en la Inspección, lo que justifica que 
no insistamos en su significación, se aprecian 
con más facilidad y mayor Seguridad con este 
medio de observación. Conviene no olvidar 
que el arte exige aplicar la palma de ambas ma- 
nos en regiones homologas para apreciar mejor 
las diferencias. 

Para sacar verdadero provecho del conoci- 
miento de las vibraciones vocales es necesario 
ejercitar mucho y educar sutilmente el órgano 
del tacto. 

Estas vibraciones, originadas en las cuerdas 



98 


COMPENDIO 


vocales, se transmiten hasta la superficie torá- 
cica con una intensidad relativa á la conductibi- 
lidad de los cuerpos ' intermedios : uno gaseo- 
so, el aire ; otro sólido, los bronquios y el pa- 
rénquima pulmonar. El medio sólido es mejor 
conductor que el gaseoso, y de ahí que cuan- 
do aumenta á expensas del último (pulmo- 
nías agudas y crónicas, infiltraciones tubercula- 
res, cirrosis, atelectasia) las vibraciones se trans- 
miten con mayor intensidad. Al contrario, si 
aumenta el medio gaseoso (enfisema, peumotó- 
rax), ccmo es menos conductor, las vibraciones 
llegan con menos intensidad ó no alcanzan á la 
pared torácica, porque se extinguen en el me- 
dio aeriforme. 

Además, si á los medios normales se agrega un 
tercero de naturaleza diferente (exudados pleu- 
ríticos, hidrotórax, hemotórax, edema pulmonar, 
etc.) bastaría eso sólo para obstaculizar la trans- 
misión de las ondas vibratorias. 

Por último, la obstrucción de un bronquio 
impide también la transmisión en toda la región 
que está bajo su dependencia, como sucede 
cuando una masa de secreción tenaz le obstruye 
á manera de tapón. 

Es nece-sario tener siempre presente que para 
apreciar las pequeñas diferencias en la intensi- 
dad de las vibraciones conviene valerse de una 
sola mano, aplicada alternativamente en regio- 
nes homologas en el acto de hablar el enfermo ; 
es decir, cuando se le hace decir en alta voz 
1, 2, 3 ó 33 varias veces repetidas. 

Este síntoma, de gran utilidad para el diagnós- 



DK CLINICA PROPEDÉUTICA 99 

tico de los derrames pleuríticos puede contribuir 
á hacer conocer el nivel superior del líquido, 
especialmente si se aplica sólo el borde cubital 
de la mano ó nos ayudamos del bastoncillo, es 
decir, de la aplicación intermedia de una varilla, 
de un lápiz, por ejemplo, que conduce mejor las 
vibraciones. 

Las' vibraciones estertorosas se aprecian por 
el tacto en las bronquitis difusas en el acto de 
la inspiración. Al penetrar el aire en los bron- 
quios y en las mucosidades contenidas se gene- 
ran burbujas de grande, mediano y pequeño 
tamaño, que la misma fuerza del aire rompe y 
cuya rotura genera vibraciones sejnejantes á las 
producidas por las cuerdas de un violón, que 
pueden llegar hasta la mano que palpa, si algún 
obstáculo de los enumerados anteriormente no 
las extinguen antes de llegar á la superficie. 
Las mismas vibraciones parecen generarse cuan- 
do la mucosa bronquial inflamada estrecha los 
bronquios de manera á generar ruidos en el 
acto de pasar el aire. 

El roce pleuritico , sensación palpatoria de frote 
de papel de seda unas veces y otras de cuero 
nuevo, que se observa con más frecuencia en 
las partes laterales é inferiores del tórax, puede 
observarse en las pleuritis secas ó en las exuda- 
tivas después de la absorción deilíquido. En uno 
y otro caso las paredes internas de la pleura han 
perdido su pulimento y se han vuelto ásperas, 
y en el acto de deslizarse una en la otra frotan 
entre sí las asperezas anormales, especialmente 
al fin.de la inspiración, y generan entonces las 



100 


COMPENDIO 


vibraciones que dan la sensación de roce. Pue- 
den distinguirse de las' vibraciones estertorosas 
por ser éstas de ordinario más difusas y desa- 
parecer ó dibilitarse con los golpes de tos que 
remueven las mucosidades bronquiales. 

La elasticidad , es decir, la flexibilidad normal 
de las partes musculares del tórax, que ceden 
á la presión para volver á su lugar apenas cesa 
ésta, disminuye siempre que el aire es desa- 
lojado de los pulmones, como en la pulmonía, 
la atelectasia, la cirrosis y, especialmente, en los 
derrames pleuríticos. 

La fluctuación ó sensación de líquido que se 
mueve se observa algunas veces en los derra- 
mes pleuríticos abundantes, si se tiene el cuida- 
do de aplicar los cuatro dedos de la mano iz- 
quierda en un espacio intercostal de los inferiores 
y se da un golpecito seco con el dedo medio 
de la otra mano en un punto próximo más ele- 
vado, ó simplemente aplicando un solo dedo y 
dando el golpecito en un punto lateral muy 
próximo. 

Suele quedar la impresión del dedo al com- 
primir el tórax de un pleurítico - con derrame, 
debido á la presencia de un edema que está sólo 
en relación con la existencia de un líquido en 
la pleura y no especialmente con la de un exu- 
dado purulento, como se ha creído anterior- 
mente. Cuando el edema es producido por una 
compresión de las venas ázigos y semiazigós, y 
no simplemente por la inflamación subyacente, 
es unilateral, más extenso y mas intenso, y 
se extiende hasta las paredes abdominales. 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


IOI 


Toracometría ó mensura del tórax 

La toracometría tiene por objeto conocer la 
medida del tórax y dar gráficamente sus defor- 
midades. 

Se mide el tórax con una cinta métrica, que se 
aplica de manera que pase un medio centímetro 
por debajo de las papilas mamilares y de los án- 
gulos de los omóplatos. En un hombre adulto y 
bien desarrollado llega, término medio, á 82 
centímetros en el acto espiratorio y 89 en el ins- 
piratorio; en la mujer, 76 y 82 respectivamente. 
Estas circunferencias varían con la posición : mí- 
nima en la recta, mayor en la horizontal y má- 
xima en la sentada. 

Para tomar esta medida deberá el individuo 
alzar los brazos. 

La mitad derecha del tórax siempre es 1 ó 2 cen- 
tímetros mayor que la izquierda: una diferencia 
de 4 ó 5 centímetros sería pues muy significativa. 

Para apreciar las deformidades es de utilidad 
el cirtómetro de Woillez, que es una cadena de 
pedacitos de ballena, de articulaciones móviles, 
y capaz de adaptarse á las depresiones y promi- 
nencias y conservar la forma á que se le adapte : 
de esa manera puede ésta llevarse al papel. 

Uno y otro procedimiento sirven para apreciar 
las diferencias que puedan tener las deformidades 
susceptibles de aumento ó diminución (pleuresía 
con derrame, etc. ). 

Las curvaduras de la columna vertebral, cifo- 
sis de convexidad hacia atrás, escoliosis hacia 




102 


COMPENDIO 


un lado y lordosis hacia adelante, agravan siem- 
pre el pronostico de las enfermedades pulmo- 
nares, por la compresión anormal en que se en- 
cuentran las visceras respiratorias. 

Estetografía 

Con el objeto de demostrar gráficamente los 
movimientos respiratorios se han construido di- 
versos aparatos, constituidos todos por una pe- 
queña palanca, que aplicada por un extremo al 
epigastrio ó á un punto cualquiera del tórax trans- 
mite al otro extremo los movimientos respirato- 
rios, que una pluma en éste colocada los diseña en- 
un papel en continuo movimiento. 

Existen estetógrafos simples y dobles : los pri- 
meros para, diseñar los movimientos de un solo 
punto, y los segundos con dos brazos de palanca 
para diseñar al mismo tiempo el de dos puntos 
torácicos. 

Por medio de estos aparatos, perfeccionados 
por Riegel, se nota que en la respiración normal, 
la espiración es algo más larga que la inspiración, 
que entre ambas fases no media tiempo algu- 
no y sí una ligera pausa entre las respiraciones; 
que en el hombre joven se mueven más las 
partes superiores que en los de edad avanzada, 
en los que las curvas estetográficas aumentan 
mucho en las partes inferiores, y, por último, 
que en las mujeres los movimientos torácicos 
disminuyen del vértice á la base. 

En estado patológico se nota que las curvas 
son pequeñas en el pulmón ó región pulmonar 



DE CLÍNICA PROPEDEUTICA 


10 } 


que no recibe aire (infiltraciones pneumónicas y 
tuberculares, compresión por exudados, etc.) con 
relación á las curvas del pulmón ó regiones pul- 
monares sanas ; que en las estrecheces laríngeas 
ó traqueales, en que está dificultada la. inspira- 
ción, la curva ascendente inspiratoria es mucho 
más larga que la espiratoria ; que en el enfise- 
ma, proceso que dificulta la espiración, la curva 
espiratoria es interrumpida y mayor que la ins- 
piratoria ; y por último, que las curvas se invierten 
en aquellos casos en que el epigastrio, los es- 
pacios intercostales y la fosa yugular se deprimen 
en vez de elevarse con las inspiraciones, si el 
brazo de palanca se aplica en esas regiones. 

La estetografía no hace, pues, sino diseñar 
sobre el papel algunos de los síntomas que están 
bajo el dominio de la inspección. 

Espirometría 

Para conocer la cantidad de aire que entra y 
sale de los pulmones con los movimientos res- 
piratorios, podemos valernos del espirómetro de 
Hutchinson, el primero construido. 

Consiste este aparato en un cilindro externo 
abierto en la parte superior, otro interno abierto 
en la parte inferior y sostenido por unas pesas 
corredizas, una escala graduada que marca los 
centímetros de aire, y un tubo de gutapercha, con 
su correspondiente boquilla, que atraviésala parte 
media de la pared inferior del cilindro externo y 
llega hasta la parte superior del interno. 

Para hacer funcionar este aparato basta echar 




io4 


COMPENDIO 


agua suficiente en el cilindro externo hasta que 
su nivel llegue á aproximarse á la extremi- 
dad superior del tubo, y haciendo una profunda 
inspiración se toma la boquilla de éste y por ella 
se espira, tapando las narices, todo lo posible : 
de esa manera sube el cilindro interno elevado 
por el aire espirado, y la varilla graduada marca 
su cantidad en centímetros' cúbicos. De esta ma- 
nera se conoce la capacidad vital de los pulmo- 
nes y no su capacidad total, porque éstos 
siempre retienen alguna cantidad de aire residual. 

La capacidad vital varía en los hombres desde 
3.000 á 4.000 centímetros cúbicos ó más, y en las 
mujeres de 2.000 á 3.000 centímetros cúbicos: 
esta diferencia tiene su aumento en relación di- 
recta con la altura y con las profesiones activas, 
en estado normal. La práctica en el uso del apa- 
rato también contribuye á aumentarla. 

Los procesos morbosos que disminuyen el 
campo respiratorio por infiltración (pulmonías, 
tuberculosis), por destrucción (enfisema), por 
compresión (exudados pleuríticos), etc., disminu- 
yen también la capacidad vital relativamente á su 
grado y extensión. 

Como medio de diagnóstico tiene muy poco 
valor la espirometría, aparte de la incomodidad 
para el transporte del aparato, y si tiene alguna 
utilidad es para apreciar la diferencia en el curso 
de una enfermedad determinada, lo que podría 
ilustrar el pronóstico. 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


I0 5 


Pneumotometría 

Las presiones espiratoria é inspiratoria, estu- 
diadas fisiológicamente por Valentín, han sido 
observadas en la clínica por primera vez por 
Waldemburg con el mismo manómetro usado 
por los Fisiólogos. 

Consiste este aparato en un tubo de vidrio en 
forma de U, abierto en sus dos extremidades, 
colocado sobre un pedestal de madera y sujeto á 
una lámina con doble graduación en milímetros, 
una para cada rama, y acodado en ángulo recto 
en una de sus extremidades, á la que continúa un 
tubo de goma terminado en una máscara que 
puede amoldarse á la boca y á la nariz; cada 
una de las ramas verticales tiene 270 milímetros de 
altura, y ambas están llenas hasta cerca de su mitad 
de mercurio, en donde está el O de la escala: para 
hacer uso de este aparato basta espirar ó inspi- 
rar por la máscara con fuerza y rápidamente. 

En el hombre sano la presión espiratoria es 
veinte á treinta milímetros mayor que la presión 
inspiratoria. La primera, en una persona bastante 
robusta, varía de 80 á 130 mm. más ó menos, 
y la segunda 70 á 100 mm.; en la mujer de 60 
á 110 y de 50 á 80 mm. respectivamente. 

Las alteraciones pulmonares disminuyen, según 
los procesos, ambas presiones. En el enfisema 
pulmonar, en que disminuye la elasticidad alveo- 
lar, la presión espiratoria ó positiva puede de- 
crecer hasta ser igual ó menor que la inspira- 
toria ó negativa ; en la tisis, estenosis laringo- 




io6 


COMPENDIO 


traqueal, pulmonía, pleuresía, etc., disminuye 
mucho, al contrario, la presión inspiratoria, 

PERCUSIÓN 

Sonidos claro y obtuso 

sonido claro. — La claridad del sonido depen- 
de, como ya se ha dicho, de la elasticidad y 
delgadez del sólido continente, á condición de 
no estar sumamente tenso, y de la mayor canti- 
dad del contenido aeriforme, porque en estas 
condiciones la percusión arranca un sonido fuerte 
en las paredes, y el contenido aeriforme, por 
ser resonante, le refuerza : la intensidad y . la 
resonancia constituyen el sonido claro. 

El sonido claro se encuentra exagerado, más 
intenso, más bajo, más extenso; en una palabra, 
más sonoro, lleno como dicen los Alemanes, en 
el enfisema, en las cavernas pulmonares llenas 
de aire y en el pneumotórax. 

En el enfisema, siempre que la dilatación al- 
veolar ó infundibular no ha llegado á producir 
suma tensión de la,s paredes, lo que velaría el 
sonido, el sonido claro toma un carácter que le 
semeja al que se produce percutiendo en una 
caja de cartón, lo que le ha valido la denomi- 
nación, dada por Biermer, de sonido de caja. 
Además, los límites de la sonoridad están au- 
mentados: en la cara anterior del lado derecho 
del tórax, la obtusidad hepática no se encuentra 
percutiendo en la línea mamilar sino por deba- 
jo de la octava costilla, en vez del borde supe- 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


I07 


rior de la séptima ; en el lado izquierdo disminuye 
la insonoridad cardíaca y se modifica el espacio 
semilunar; y en la cara posterior se nota la 
sonoridad hasta el nivel de la última costilla. 
Las variaciones del límite inferior de ambos 
pulmones por efecto de los movimientos respi- 
ratorios, notables en estado normal, se vuelven 
inapreciables. 

En las cavernas pulmonares, de cualquier natu- 
raleza que sean (bronquiectasia, gangrena, absceso 
y tuberculosis) , cuando están llenas de aire y no 
reúnen las condiciones adecuadas parala produc- 
ción de los sonidos timpánico ó metálico, dan 
un sonido claro exagerado, con tendencia general- 
mente al timpanismo. Lo mismo puede decirse 
del pneumotórax, á condición también que la 
suma tensión de la pleura no vuelva velado al 
sonido percusorio. 

En la atrofia muscular unilateral, por causa de 
la diminución del espesor de la pared de la mitad 
torácica invadido, el sonido claro se acentúa 
más en li parte lesionada. Esto explica el por 
qué algunas veces la -mitad torácica derecha da 
un sonido más velado que la izquierda á causa 
del mayor desarrollo de los músculos- de aque- 
lla parte. 

De lo expuesto se deduce fácilmente que este 
sonido sólo tiene importancia diagnóstica cuando 
tiene una sonoridad exagerada ó reemplaza ías 
obtusidades normales. 

sonido obtuso. — Siempre que el tórax presen- 
ta condiciones opuestas á las requeridas para el 
sonido claro, la percusión produce el sonido 




io8 


COMPENDIO 


obtuso : la gradación media entre el claro y el 
obtuso se denomina velado. 

Los vocablos insonoridad { negación de soni- 
do )•, vacio ( falta de lo que normalmente contiene 
el pulmón, es decir, de cuerpo aeriforme) y maci- 
ce. \ (sonido de cuerpo macizo), son empleados 
por algunos autores como sinónimos de obtu- 
sidad. 

El mayor espesor del continente sólido ó la 
diminución del contenido aeriforme son causas 
suficientes para volver el sonido obtuso. Lo 
mismo puede decirse de una capa líquida que se 
interponga entre uno y otro, no sólo por- 
que aleja ó anula la capacidad resonante, sino 
también porque produce diminución del medio 
aeriforme. 

La polisarcia, el anasarca, los tumores sólidos 
ó líquidos en las paredes torácicas y el espe- 
sor de la pleura, por pleuritis seca ó por con- 
secuencia de pleuritis exudativa, hacen velado 
y á veces obtuso el 'sonido percusorio, especial- 
mente con la percusión débil, por el mayor 
espesor del continente sólido, lo que aleja el 
punto de origen de las vibraciones de la capaci- 
dad resonante. 

La diminución del contenido aeriforme, que 
se efectúa, sea perqué éste es reemplazado di- 
rectamente por exudados (pulmonía fibrinosa y 
con menos intensidad catarral é intersticial, etc.), 
sea porque es expulsado por compresión (de- 
rrames intrapleurales é intrapericárdicos y tam- 
bién por lesiones abdominales, etc.), dan los 
ejemplos típicos de obtusidad pulmonar. 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


I09 


En la pulmonía fibrinosa en su período de 
hepatización, es decir, cuando los alvéolos están 
repletos del exudado fibrinoso, la percusión da 
un sonido completamente obtuso, siempre que 
la zona invadida, como sucede generalmente, 
tenga más de cuatro centímetros cuadrados y 
sea superficial. Si la parte infiltrada está á más 
de cinco centímetros de profundidad, es decir, 
si la pulmonía es central, es necesario practicar 
la percusión fuerte y aun asimismo no se ob- 
tiene la obtusidad completa. En el período con- 
gestivo la sonoridad es clara-velada, algo tim- 
pánica, y no disminuye hasta aproximarse el 
período de hepatización. En el último período, 
en los casos en que la pulmonía tiene una ter- 
minación favorable, la obtusidad desaparece poco 
á poco y es reemplazada por un sonido claro- 
timpánico primero y después claro normal. 

Esta macicez pneumónica se encuentra de or- 
dinario en los lóbulos inferiores y con más fre- 
cuencia en el derecho: en los lóbulos medios 
ó superiores es relativamente rara. Pocas veces 
abarca todo un pulmón ó dos ó más lóbulos de 
ambos pulmones. Cuando la hepatización invade 
todo un lóbulo inferior, la obtusidad se nota 
hasta la parte media del omóplato ; si es el supe- 
rior se presenta en la región subclavicular hasta 
la cuarta costilla y en la región 'supraespinosa; 
y si es invadido el lóbulo medio se encuentra 
especialmente en la parte lateral correspondiente 
al nivel de la cuarta y quinta costillas. En los 
focos aislados de hepatización la insonoridad no 
tiene forma determinada. 



COMPENDIO 


I IO 


La pulmonía catarral nunca produce una inso- 
noridad tan completa cómo la fibrinosa, ni los 
distritos que la presentan son de tanta extensión. 
Teniendo un carácter lobulillar, es decir, inva- 
diendo pequeñas regiones aisladas, y no lle- 
nando su exudado por completo los alvéolos in- 
teresados, fácilmente se comprende que aquélla 
no se presente ó sólo dé lugar á un sonido cla- 
ro-velado. De ordinario la débil obtusidad se nota 
con una percusión suave, en ambos lados y á lo 
largo de la columna vertebral á manera de faja. 

En los grados avanzados de la pulmonía inters- 
ticial, cuando la biperplasia y la retracción del 
tejido pulmonar han eliminado parte ó casi la 
totalidad del aire, se obtiene la obtusidad, más 
ó menos completa, en las zonas torácicas corres- 
pendientes á las regiones pulmonares invadidas: 
ésto se observa con frecuencia en los vértices 
pulmonares, debido á la pulmonía intersticial que 
acompaña á los procesos tuberculosos. 

Todos los tumores sólidos de cierto tamaño, 
no muy alejados de la superficie pulmonar, se 
acompañan también de obtusidad. En esta cate- 
goría entran los procesos tisiógenos, que solidi- 
fican generalmente los vértices pulmonares, de- 
bido á la infiltración alveolar por los tubérculos 
ó por las masas caseosas. Las cavernas pulmo- 
nares llenas de secreción y por lo mismo vacías 
de aire dan por esa razón obtusidad percusoria. 
A propósito de las cavernas, conviene tener 
siempre presente que para las alteraciones super- 
ficiales es necesario practicar la percusión débil 
y para las profundas la fuerte : sólo de esa manera 



DE CLÍNICA PROPEDEUTICA 


II I 


podrán obtenerse los verdaderos síntomas físicos. 
En una alteración superficial, la percusión débil 
produce un sonido más ó menos velado, que es 
el que indica el estado físico del pulmón subya- 
cente, y la percusión fuerte, llevando las vibra- 
ciones hasta las partes profundas del pulmón, 
partes no lesionadas, produce un sonido claro 
más ó menos intenso : en este último caso cae- 
ríamos en un lamentable error. 

En el edema pulmonar, sólo cuando la trasu- 
dación serosa es muy abundante puede disminuir 
la sonoridad normal. Lo mismo puede decirse 
de la bronquitis capilar, que sino está acompa- 
ñada de atelectasia muy poco modifica los 
sonidos percusorios. Las hemorragias pulmona- 
res de grande extensión, las cavernas bronquiales 
(bronquiectasias) superficiales y llenas de secre- 
ción, y las pulmonías hipostáticas consecutivas 
á ciertos estados morbosos, como el ileo-tifus, 
causando en parte la expulsión del aire alveolar, 
dan un sonido más ó menos obtuso á los gol- 
pes de la percusión. 

La pleuresía exudativa es por excelencia la 
enfermedad que por compresión desaloja el 
contenido aeriforme del pulmón. Como ya se 
ha dicho anteriormente, contribuye á la insono- 
ridad percusoria, no sólo porque aleja, dismi- 
nuye ó anula la capacidad resonante, sino también 
porque aumenta el espesor de la pared vibrante, 
volviéndola heterogénea, hasta el punto á veces 
de extinguir casi por completo las vibraciones 
generadas en el acto de la percusión. 

Cuando la cantidad del líquido exudado es 



COMPENDIO 


112 


escasa, la percusión débil es más eficaz ; pero 
si la cantidad del líquido no tiene al menos un 
centímetro y medio de espesor muy poco se 
dibilita la resonancia, pues se ha demostrado que 
no varía en un cadáver de hombre adulto sino 
después de inyectar en la pleura 400 centímetros 
cúbicos (Guttmann). Siempre que se trate de 
pequeños derrames es necesario buscar la obtu- 
sidad en la parte posterior é inferior del tórax, 
porque ésta insonoridad presenta generalmente 
la particularidad de ser más elevada por detrás 
que por delante. 

En la pleuresía- no enquistada, el nivel su- 
perior de la obtusidad, de ordinario oblicuo de 
atrás á adelante y de arriba á abajo, varía con la 
posición del enfermo, puesto que el líquido en 
esas condiciones obedece á las leyes de la gra- 
vedad. La pleuresía del lado izquierdo tiene la 
particularidad de disminuir ó hacer desaparecer 
el espacio semilunar. 

Cuando el líquido empieza á disminuir tam- 
bién disminuye la insonoridad; pero si la com- 
presión pulmonar ha durado mncho tiempo de 
manera á quedar el pulmón en estado atelectásico, 
lo que también puede suceder debido á adhe- 
rencias pleurales, ó si el líquido se ha en cierto 
modo solidificado formando lo que Cantani 
llama la costra pleural , como puede observarse 
en algunos exudados purulentos, la obtusidad 
no desaparece por completo á pesar de la relativa 
curación del enfermo. 

Creo no tener necesidad de decir que en las 
pleuresías enquistadas', de la base, del vértice, 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


11 ) 


etc., la obtusidad se encuentra en el sitio delen- 
quistamiento. 

En las enfermedades del aparato circulatorio, 
que traen el estancamiento sanguíneo y por lo 
mismo la trasudación del suero en las pleuras 
(hidrotórax), se encuentra la misma obtusidad, 
aunque no tan intensa cómo se observa en la 
pleuresía exudativa. Conviene notar á este 
respecto que el hidrotórax es bilateral y la 
pleuresía , generalmente, unilateral. 

La hemorragia intrapleural (hemotórax), el 
derrame de quilo en abundancia en esa cavidad 
(quilotórax) , los tumores sólidos de la pleura 
(i carcinoma , sarcoma ), son causas raras de la ob- 
tusidad. 

Los tumores del mediastino, los aneurismas, 
las hipertrofias cardíacas con dilatación, los .de- 
rrames abundantes del pericardio, los tumo- 
res hepáticos y espíemeos producen también 
macicez en las zonas correspondientes. En el 
libro respectivo diremos cómo por su extensión, 
los límites y la forma pueden diagnosticarse éstas 
alteraciones. 


Sonidos alto y bajo 

Los sonidos alto y bajo dependen, como se ha 
dicho anteriormente, del mayor ó menor número 
de vibraciones producidas en la unidad de. tiem- 
po. El número de vibraciones en la unidad de 
tiempo está en relación directa de la tensión de 
los cuerpos, lo que se comprueba fácilmente en 
una cuerda de guitarra, y en relación inversa de 




i >4 


COMPENDIO 


la masa de aire, como lo demuestran las cánulas 
de los órganos ó simplemente las flautas, que 
cuanto mayor diámetro tienen menos altos son 
los sonidos que producen. 

Percutiendo en un tórax normal á la altura de 
la papila mamilar en ambos lados, se produce 
un sonido más alto en el pezón izquierdo, por- 
que aquí la masa de aire subyacente es menor, 
debido á que debajo del lembo pulmonar que 
allí se encuentra, tiene su asiento el corazón; el 
mismo resultado se obtiene percutiendo en el 
5° y 3° espacio intercostal del lado derecho, por- 
que en el 5 0 espacio, el volumen del aire es me- 
nor á causa del hígado, que comprime el pulmón 
en ese lugar. 

El sonido alto se encuentra en aquellas alte- 
raciones que, por'diminución del aire alveolar 
dan también un sonido obtuso, como en el pri- 
mer y tercer período de la pulmonía fibrinosa, 
en la pulmonía catarral é intersticial, en las infil- 
traciones tuberculares, en las pleuresías que pro- 
ducen compresión pulmonar, en el edema y en 
las demás alteraciones que disminuyen el cuerpo 
aeriforme del pulmón. Traube ha notado, sin 
embargo, que algunas veces en las pulmonías, y 
en los exudados pleuríticos de poca cantidad, 
á pesar del parcial desalojo del aire alveolar, la 
percusión produce un sonido bajo, profundo, lo 
que explica el mismo autor, como Wintrich, por 
la diminución de tensión del tejido pulmonar, 
cualidad que influye mucho, como se ha dicho 
más arriba, en la altura ó profundidad de los 
sonidos. 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


!I 5 


El sonido bajo, al contrario, se observa en las 
condiciones opuestas, es decir, cuando aumenta 
el volumen del medio gaseoso: en el enfisema, 
en las cavernas llenas de aire, en el pneumo- 
tórax, etc. 


Extenso y breve 

Las cualidades extenso y breve del sonido están 
en relación del mayor ó menor tiempo que em- 
plean las ondas sonoras en atravesar el medio re- 
forzante, y, por lo mismo, del mayor ó menor vo- 
lumen de éste, es decir, del aire. 

El sonido breve se observa, pues, como el rela- 
tivamente obtuso y como el alto, siempre que 
disminuye la parte gaseosa del pulmón ( I er . y 3 er . 
período de la pulmonía, exudados, etc. ), y el ex- 
tenso , á la vez que el muy claro y bajo, cuando 
aumenta aquélla ( enfisema, etc. ). 

La extensión y brevedad, lo mismo que la altura 
y profundidad, de los sonidos de percusión tienen 
poca importancia clínica, como fácilmente se de- 
duce de su propia descripción. 

Timpánico y no timpánico 

El timpanismo torácico siempre indica estado 
físico anormal del pulmón, con excepción del que 
normalmente existe en el espacio semilunar; el 
no timpánico sólo tiene importancia en este es- 
pacio. 

El sonido timpánico se obtiene (véase Semeió- 
tico normal ) cuando las vibraciones de la pared 



COMPENDIO 


I 16 


son reforjadas con regularidad en un medio de 
resonancia homogéneo y en tensión normal : en 
las cavernas, el pneumotórax, la pulmonía, el ede- 
ma, la pleuresía exudativa, la atelectasia, el enfi- 
sema y en las infiltraciones del vértice. 

Las cavernas pulmonares (de tisis, de abscesos, 
de gangrena y bronquiectásicas) del tamaño míni- 
mo de una nuez, paredes algo lisas, no profundas y 
llenas ó casi llenas de aire dan el sonido timpánico, 
porque reúnen todas las condiciones adecuadas 
para su producción: cuanto mayores son, cuanto 
más lisas son sus paredes, cuanto más superficiales 
y cuanto mayor es el volumen del aire, tanto más 
claro es el timbre timpánico del sonido percuso- 
rio. Circundadas generalmente por un tejido de 
induración, que fácilmente transmite las vibracio- 
nes, éstas se refuerzan con regularidad en el conte- 
nido gaseoso, medio de resonancia homogéneo y 
en tensión normal. Las cavernas muy pequeñas no 
producen timpanismo, porque el medio de reso- 
nancia (el cuerpo aeriforme y las paredes délos 
alvéolos próximos) no es homogéneo, aparte de 
la diferencia de tensión del gas contenido en ellas 
y del contenido en los alvéolos: las vibraciones 
no son reforzadas con regularidad. Por la misma 
razón, las cavernas profundas, aunque sean gran- 
des, no dan siempre sonido timpánico, porque una 
zona de parénquima sano, puede estar interpues- 
ta entre ella y la pared torácica, lo que es un me- 
dio de resonancia anormal y mal conductor; pero, 
si á pesar de su profundidad, el tejido interpuesto 
es indurado, con lapercusión fuerte se produce el 
timpanismo, y el obtuso sólo con la percusión dé- 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


Ir 7 


bil. Cuanto mayor es el volumen del aire conte- 
nido, más claro es eltimpanismo : si las secrecio- 
nes líquidas desalojan el aire, el sonido obtuso 
reemplaza al timpánico. 

En las cavernas de contenido mixto, líquido y 
cuerpo aeriforme, la altura del sonido está en re- 
lación inversa del mayor diámetro de la columna 
de aire t es decir, en una caverna de contenido 
mixto, cuyo mayor diámetro sea paralelo al eje 
del cuerpo, la altura del timpanismo será mayor 
percutiendo al enfermo de pié ó sentado, porque 
en esa posición, ocupando el líquido la parte infe- 
rior disminuye el mayor diámetro de la columna de 
aire ; lo contrario sucede en las cavernas cuyo ma- 
yor diámetro sea ántero -postenor, y la misma ley 
es aplicable á las de mayor diámetro transversal: 
esta variación de tono, con la posición adoptada 
por el enfermo, es conocida en la ciencia con la 
frase de cambio de tono de Gerhardt , por ser este 
autor quién primero lo ha descrito. 

En las cavernas que comunican por medio de un 
bronquio libre, no obstruido, con el aire atmosfé- 
rico, la altura del timpanismo, dicho cavitario por 
contraposición al producido en las cavernas cerra- 
das denominado parietal, está en relación directa 
de la amplitud de comunicación , es decir, abrien- 
do la boca el enfermo en el acto de la percusión, el 
timpanismo es alto ; y cerrándola, profundo : esta 
variación es conocida por el cambio de tono de 
Wintrich. 

El timpanismo cavitario puede volverse pa- 
rietal y viceversa. Si la abertura de comunica- 
ción de una caverna está en la parte inferior ó 




1 18 


COMPENDIO 


mediana, puede fácilmente obstruirse por acumu- 
lación del líquido secretado, y entonces el tim- 
panismo cavitario se vuelve parietal; pero si 
por uno ó varios golpes de tos se arranca y se 
expectora aquel material, se vuelve á tener el 
cavitario. Lo mismo sucede cuando se obstruyen 
los bronquios, lo que es más raro, por las sus- 
tancias de expectoración. 

El sonido traqueal de W illiams puede consi- 
derarse como una variedad del sonido cavitario. 
Percutiendo en la laringe ó en la tráquea se ge- 
nera un timpanismo, cuyo tono variable está en 
relación directa con la amplitud de comunicación, 
es decir, más alto cuando se abre la boca y más 
bajo cuando se cierra. En la bifurcación de la 
tráquea este sonido no se produce, porque el 
sonido propio del tejido pulmonar que allí está 
muy próximo le oscurece por completo; pero 
si por un proceso morboso es desalojado el aire 
de esa zona (infiltración, solidificación, fuerte 
retracción, exudado pleurítico enquistado, etc.) 
aquel fenómeno puede continuar oyéndose, por- 
que entonces el sonido fuerte normal es sustituido 
por el obtuso, que no oscurece á aquél ni con 
la percusión fuerte. Este fenómeno es más fre- 
cuente en la región subclavicular izquierda, por 
ser el bronquio de ese lado más largo que su 
homólogo. Si el bronquio queda muy separado 
de la-pared torácica por el proceso morboso, se 
produce solamente el sonido obtuso. 

Siendo una masa de aire contenida en la cavidad 
pleural (pneumotórax ) un medio de resonancia 
homogéneo, refuerza con más regularidad aun 



DE CLINICA PROPEDÉUTICA 


Í.I9 

que en las ¿avernas, cuando está en tensión 
normal, las vibraciones torácicas producidas por 
la percusión, y por lo mismo genera el timpanis- 
mo ; pero si la tensión aumenta, lo que sucede 
cuando la abertura pulmonar funciona á manera 
de válvula, pncumotórax valvular, abriéndose 
durante la inspiración y cerrándose con la espi- 
ración, por el mayor cúmulo de aire, el timbre 
timpánico se sustituye por el metálico ó por el 
sonido obtuso. 

Algunas veces es necesario aplicar el oído al 
tórax en el acto de percutir, auscultación de la 
percusión, para apreciar el timpanismo. 

Es bastante frecuente que al pneumotórax 
acompañe una exudación pleurítica. En este 
caso, la obtusidad reveíala existencia deilíquido 
en las partes declives, y tanto ésta como el tim- 
panismo cambian de sitio con las posiciones que 
adopta el enfermo : en el decúbito supino, la 
parte anterior da el sonido timpánico, porque 
el líquido ocupa la parte posterior; en el ven- 
tral, el timpanismo se encuentra en el dorso ; 
en la posición erectá, sentado el enfermo, la 
parte ántero-inferior como la póstero-inferior, 
producen sonido obtuso ; y en el decúbito la- 
teral del lado enfermó, la parte más elevada da 
el timpanismo, y si el decúbito es sobre el lado 
sano se tiene lo contrario, es decir, el sonido 
obtuso. Salvo el caso de enquistamiento del 
exudado, esta variación se observa siempre. 

Cuando el orificio de comunicación es exter- 
no, (pneumotórax de causa externa) se observa 
un cambio de tono obstruyéndole en el acto de 



120 


COMPENDIO 


la percusión : el timpanismo es más grave cuando 
se le tapa y más alto cuando está libre. En el 
pneumotórax valvular se observa el cambio de 
tono de Wintrich, y cuando éste desaparece, 
después de haber existido, se puede deducir que 
la fístula ha desaparecido. 

En el edema pulmonar, el sonido de percusión 
puede tener un timbre timpánico, lo que se ex- 
plica teniendo en cuenta que el líquido trasu- 
dado desaloja una parte del aire intralveolar, lo 
que disminuye la tensión de las paredes alveo- 
lares, quedando por consiguiente los pulmones 
en las mismas condiciones físicas como si hu- 
biera sido extraído del pecho: estando relajadas 
las paredes, no vibran lo suficiente para gene- 
rar ondas de interferencias, y sólo vibra el aire 
contenido. 

Por la misma razón se puede generar el timpa- 
nismo en la pleuresía exudativa, en la pulmonía y 
en la atelectasia. En el principio de la pleuresía, 
cuando el líquido aun no es abundante, como para 
producir la obtusidad, la parte ínfero-posterior de 
los pulmones, estando retraídas y algo embebidas, 
dan algunas veces un sonido de timbre timpánico. 
Suele suceder lo mismo después de la extracción 
del líquido. En la parte superior del nivel del lí- 
quido, cuando ya medianamente es abundante, es- 
pecialmente en la parte anterior del tórax, se ob- 
serva un sonido más profundo y más fuerte del 
normal, que á veces adquiere un timbre timpánico : 
es el sonido Skódico de los Franceses. En el pri- 
mer estadio de la pulmonía, la tensión alveolar dis- 
minuye por imbibición délas paredes, y enelter- 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


12 1 


cero por el líquido que contienen los alvéolos : en 
ambos casos puede generarse el timpanismo. 
Cuando la atelectasia no ha llegado á hacer desa- 
parecer por completo el aire intralveolar, presenta 
el timpanismo entre sus síntomas. En esta misma 
categoría podemos colocar el timpanismo que 
suele encontrarse en las regiones subclaviculares 
y supraespinosas, por las infiltraciones de los vér- 
tices que sólo disminuyen su contenido aeriforme. 

El sonido timpánico que algunos autores admi- 
ten en el enfisema pulmonar es el mismo sonido 
que nosotros hemos descrito con la denominación 
de sonido de caja. 

Sonido metálico 

El sonido metálico , tintinio metálico de Laen- 
nec en la auscultación; hidro-pneumático de Pio- 
rry, y anfórico de Skoda, que ya hemos estudiado 
bajo el punto de vista físico y hasta hemos enu- 
merado las condiciones requeridas para su pro- 
ducción en el pulmón enfermo (véase pág. 8o), lo 
produce la percusión en las grandes cavernas 
de paredes tensas y sólidas, sin partes sanas alre- 
dedor, llenas de aire ó con poco líquido, como 
las cavernas tuberculares ó el pneumotórax. 

En las cavernas bronquiectásicas no se genera 
porque no reúnen aquellas condiciones : están cir- 
cundadas por tejido pulmonar sano y sus paredes 
no tienen gran tensión. 

No es raro que el sonido timpánico suceda ó pre- 
ceda al metálico : en el pneumotórax, cuando las 
paredes pleurales están poco tensas, se genera el 



122 


COMPENDIO 


timpanismo y si la tensión aumenta por mayor 
cúmulo de aire se produce el sonido metálico. 
Una tensión máxima impide, las vibraciones y 
entonces la percusión no produce sino un sonido 
obtuso. 

Algunas veces este sonido es muy débil, y en- 
tonces es de utilidad auscultar la percusión, es 
decir, aplicar el oído á la pared torácica simultá- 
neamente en el acto de percutir: este medio de 
examen se denomina también percusión auscul- 
tada. 


Sonido de olla cascada 

En las cavernas pulmonares grandes y muy 
superficiales, llenas de aire, que comunican con 
el exterior por medio de una abertura estrecha, 
porunbronquio, se produce el sonido de olla cas- 
cada con la percusión brusca, porque la masa de 
aire en ella contenida sale con rapidez por la 
abertura estrecha, impulsada por el golpe percu- 
sorio. 

En la compresión pulmonar de origen pleurí- 
tico, cuando no es tan poderosa que ocluya 
completamente el bronquio del parénquima com- 
primido, suele también generarse ese fenómeno 
físico percutiendo en el nivel superior del líqui- 
do. Con más rareza se produce también en la 
infiltración fibrinosa de la pneumonía, cuando es 
extensa, .y en este caso las vibraciones llegan 
directamente por el cuerpo intermedio solidificado 
hasta el bronquio correspondiente. 

Cuando en el pneumotórax se mantiene abier- 


DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


123 


ta la fístula interna ó externa, una percusión 
fuerte y breve obliga á salir el aire rápidamen- 
te y como á sacudidas por la fístula, generando 
el sonido de olla cascada, que para oirle algunas 
veces, y siempre con más claridad, conviene hacer 
percutir por otro y aplicar el oído cerca de la boca 
del enfermo, que debe mantenerla en ese momento 
ampliamente abierta. Esto último se debe siem- 
pre pedir al enfermo en todos los casos. 

Si la fístula Se cierra no se oye el sonido de 
olla cascada: de ahí que este síntoma sea un ex- 
celente medio para diagnosticar la fístula abierta. 

AUSCULTACIÓN 

e 

La auscultación en estado patológico puede 
hacernos percibir ruidos anormales , que sólo 
son modificaciones de los fisiológicos, ó ruidos 
de caracteres completamente diferentes á éstos. 

Entre los primeros estudiaremos la respiración 
débil y extinguida , la exagerada ó pueril , la 
áspera , la espiración prolongada , la interrum- 
pida y la indeterminada', y las respiraciones 
bronquiales autóctona y propagada ; en la se- 
gunda categoría las respiraciones cavitarias , los 
ronquidos , los silbidos y los gemidos’, los es- 
tertores cavernosos, los bronquiales de grande, 
mediano y pequeño tamaño, y los alveolares ; 
y por último los crepitantes y los metálicos. 

El estudio del roce pleuritico, de la sucusión , 
de la egofonía , de la broncofonia, de la pecto- 
riloquia y del fenómeno de Baccelli terminarán 
este importante capítulo. 



124 


COMPENDIO 


Respiración vesicular 

RESPIRACIÓN DÉBIL Y EXTINGUIDA. — Toda Causa 
que obstaculice el libre funcionamiento de los 
alvéolos debilita el murmullo vesicular ó le 
extingue si es muy poderosa. 

Las estrecheces laringo-traqueales, de cualquier 
naturaleza que sean (crup, edema de la glotis, 
cicatrices, cuerpos extraños, etc.), debilitan ó 
extinguen la respiración vesicular por todo el 
ámbito pulmonar. Si es interesado sólo uno de 
los gruesos bronquios (cuerpos extraños, masa 
mucosa tenaz á manera de tapón, etc.) el pul- 
món correspondiente presentará ese síntoma 
negativo. 

Las bronquitis catarrales y diftéricas, la hipe- 
remia bronco-alveolar, el edema pulmonar, las 
infiltraciones tuberculares, el enfisema, el exudado 
fibrinoso de la pulmonía franca y el catarral de 
la pulmonía de esta naturaleza, impidiendo el libre 
acceso del aire hasta los alvéolos, debilitan ó 
extinguen por completo aquel murmullo normal. 
En el enfisema, si bien no hay exudado ó líqui- 
do alguno que impida el libre pasaje del aire, 
en cambio la elasticidad alveolar está muy de- 
bilitada y hasta algunos conductillos están de- 
formados por compresión del mismo pulmón, 
que ha aumentado de volumen : en esta enfer- 
medad la debilidad del murmullo es general en 
toda la extensión pulmonar invadida. 

En las compresiones pulmonares de origen pleu- 
rítico (pleuresía exudativa, piotórax, pneumotó- 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


125 


rax, hidrotórax, etc. ), el murmullo se debilita ó 
desaparece en las regiones comprimidas, por los 
mismos motivos que ya hemos expuesto. El ede- 
ma torácico, la polisarcia, como el mucho desa- 
rrollo del tejido muscular son causas frecuentes 
de su debilidad, por alejar mucho el oído del ob- 
servador del punto de origen.' 

Este síntoma tieñe gran valor diagnóstico cuan- 
do se presenta aislado en uno délos vértices pul- 
monares:- indica generalmente una infiltración 
tuberculosa incipiente. 

RESPIRACIÓN EXAGERADA Ó PUERIL. — En IOS niños la 
respiración es más intensa que en los adultos ; de 
ahí que cuando se encuentra en éstos una respira- 
ración tan intensa que recuerda la de los niños, se 
la denomine exagerada ó pueril. 

Siempre que un pulmón ó una zona pulmonar se 
encuentre de tal modo alterada que se dificulte la 
respiración, las partes sanas aumentan su funcio- 
nalidad para equilibrar el defecto de la alterada, hi- 
perfuncionalidad que se traduce al clínico por un 
aumento de intensidad en la respiración: por este 
motivo se designa también respiración suplemen- 
taria. * 

Cuando un pulmón está infiltrado ó comprimido, 
el otro presenta la respiración, exagerada. Si la 
zona enferma se limita á una base pulmonar, en el 
vértice correspondiente se notará el aumento de 
funcionalidad, y vice-versa. 

respiración áspera. — La respiración vesicular 
originada en los bronquiolos y principalmente en 
los alvéolos, que necesita para conservar su ca- 
rácter suave que la mucosa que tapiza las últimas 




I2Ó 


COMPENDIO 


ramificaciones bronquiales se conserve uniforme- 
mente lisa, pierde esa suavidad apenas la mucosa 
bronqui-alveolar se congestiona ó se vuelve esca- 
brosa ( catarros bronquiales) y la sustituyó un 
murmullo algo desigual y rudo que se denomina 
respiración áspera. 

Es necesario tener bien educado el oído para di- 
ferenciar la respiración áspera de la respiración 
exagerada: en esta última, aunque muy intensa, 
se conserva el carácter suave de la respiración 
fisiológica. 

El ruido, áspero, que con frecuencia acompaña 
á los estertores y á la respiración débil, indica 
la existencia de una tumefacción y exudación 
catarral. Cuando es general á ambos pulmones, 
á uno solo ó á las bases pulmonares, revela la 
de una congestión ó bronquitis catarral; pero si 
se limita á uno ó á ambos vértices debe hacer 
temer la existencia de un catarro tisiógeno inci- 
piente. 

espiración prolongada. — El ruido' espiratorio, 
que en estado normal es más breve y menos 
sensible que el inspiratorio, puede aumentar de 
duración, intensidad y aspereza, á tal punto de 
auscultarse con esos caracteres, cuando una al- 
teración de la mucosa bronquial, hinchazón y 
exudación con consecutiva estrechez, dificulta la 
salida del aire y aumenta el roce productor de 
las vibraciones sonoras. 

En los catarros bronquiales, en las intensas 
congestiones y en las compresiones de esos ca- 
nalículos se observa frecuentemente este fenó- 
meno, concomitante á la respiración vesicular 



DE CLINICA PROPEDÉUTICA 


I27 


áspera: tiene pues el mismo significado que esta 
última. 

Jakson, que fué el primero que llamó la aten- 
ción sobre este fenómeno, le dió mucha impor- 
tancia para el diagnóstico de la tisis incipiente, 
cuando se le ausculta sólo en los vértices' y en 
efecto, en ese caso nos debe poner sobre aviso por- 
que, aunque no siempre, generalmente es el único 
síntoma de aquella enfermedad en su principio. 

respiración interrumpida. — Este modo de res- 
piración, ( intercisa de los Italianos, saccadée de 
los Franceses), se caracteriza porque el murmu- 
llo vesicular no se siente continuo, sino que se 
presenta con dos, tres ó más interrupciones en 
cada inspiración. 

En las personas nerviosas y pusilánimes basta 
la presencia del médico y el examen clínico pa- 
ra que presenten este fenómeno: en este caso, 
con sólo distraer al enfermo é inspirarle más 
.confianza, ese síntoma desaparece sino es mo- 
tivado por una causa patológica. 

En el principio de las bronquitis, como el 
exudado es muy viscoso, muy tenaz, puede ad- 
herirse de tal manera á los canalículos bron- 
quiales, que obstruya á algunos de ellos, y en- 
tonces el aire al llegar á esos puntos se detiene, 
y para ir adelante tiene que hacerlo por medio 
de los bronquios laterales ; de estas interrup- 
ciones pueden presentarse varias, de manera que 
la respiración se hace como á sacudidas: de ahí 
el nombre de respiración á sacudidas. 

Este síntoma acompaña de ordinario á la res- 
piración áspera y tiene su mismo significado. 



128 


COMPENDIO 


RESPIRACIÓN INDETERMINADA. — Si la aplicación 
atenta del oído á la pared torácica percibe un 
ruido que no posea los caracteres del murmullo 
vesicular ó de sus modificaciones, ya estudiadas, 
ni de la respiración bronquial, que estudiaremos 
en seguida, se dice que la respiración es inde- 
terminada. 

Se observa este fenómeno cuando no penetra en 
los alvéolos una cantidad suficienté de aire para 
producir claramente el murmullo vesicular, ce- 
sando en parte, por consiguiente, una de las causas 
que impiden la auscultación del soplo bronquial, 
en estado normal, en toda la superficie pulmonar, 
como al principio y al fin de la pulmonía fibrinosa, 
en que la infiltración es poco cuantiosa; en el 
edema pulmonar poco acentuado; en las infiltra- 
ciones parciales de sustancias caseosas ó tubercu- 
losas; en las débiles compresiones por exudados, 
ó aire intrapleural, ó tumores; y, por último, en el 
enfisema, etc. 

Respiración bronquial 

El soplo ó respiración bronquial, que ya hemos 
estudiado anteriormente bajo el punto de vista 
fisiológico, que recuerda el ruido producido en 
un tubo cilindrico de papel cuando se le sopla 
internamente, y que puede imitarse hasta cierto 
punto espirando con alguna fuerza con la boca 
abierta y pronunciando la ch alemana , y del 
que puede tenerse una idea auscultando la larin- 
ge ó la tráquea con el estetoscopio, se ausculta 
en las alteraciones pulmonares que solidifican 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


I29 


completamente ó casi completamente el parén- 
quima pulmonar por infiltraciones intralve olares 
ó compresiones pleurales : hepatización, infiltra- 
ciones tuberculares, exudados pleuríticos, dila- 
tación bronquial acompañada de induración de 
los tejidos circunyacentes y estenosis también 
bronquial. 

En la parte fisiológica ya hemos dicho que la 
respiración vesicular se ausculta por todo el ám- 
bito pulmonar, porque es generada principal- 
mente enlos canalículos y alvéolos respiratorios, 
mientras que la respiración bronquial, generada 
en los bronquios, no se ausculta sino donde estos 
están en contacto con la pared torácica, como 
sucede hacia la derecha de la cuarta vértebra dor- 
sal, y no en otra parte porque sus vibraciones ge- 
neratrices deben atravesar el parénquima pulmo- 
nar, cuerpo mal conductor, que las debilita, aparte 
de que el murmullo Vesicular las oscurece en 
gran parte. Pero si una zona pulmonar, bastante 
extensa, se solidifica por infiltración ó por compre- 
sión de sus alvéolos, no sólo cesa el murmullo ve- 
sicular, sino que también el parénquima pulmo- 
nar semi-solidificado se vuelve buen conductor, y 
entonces el soplo bronquial fisiológico llega clá- 
ramente hasta el oído del observador. Esta es pre- 
cisamente la doctrina de Laénnec, basada en el 
principio físico de que «los sólidos conducen 
mejor las ondas sonoras que los gaseosos » y en la 
diminución ó abolición del murmullo vesicular. 

Algunas veces, sin embargo, el soplo bron- 
quial tiene una intensidad mayor y un timbre 
diverso del fisiológico, del cual se diferencia 




COMPENDIO 


130 


notablemente, y por lo mismo en ese caso no 
bastaría la doctrina déla simple transmisión para 
explicar su origen. Skoda explicó esta variación, 
con bastante ingeniosidad y certeza, con las le- 
yes de la consonancia. 

En efecto, siempre que un cuerpo sonoro pro- 
duce vibraciones, éstas se irradian en el aire 
circunyacente, y si en un punto próximo chocan 
con otro cuerpo capaz de vibrar, éste convibra- 
rá con el primero y producirá un sonido dife- 
rente en intensidad y timbre al sonido primiti- 
vo : es natural que si en el pulmón se producen 
condiciones análogas, el fenómeno pueda pro- 
ducirse en el organismo. 

El autor referido recuerda á este propósito 
que, en el segundo período de la pulmonía fibri- 
nosa y á veces en las compresiones por exuda- 
dos pleuríticos, etc., todo un lóbulo pulmonar 
se vuelve impermeable al aire y que por lo mis- 
mo en el bronquio correspondiente existe una 
columna de aire en reposo ; y que si la comu- 
nicación de este bronquio con la parte superior, 
donde hay tejido sano, no está interrumpida, 
comunicará con el bronquio grueso permeable 
que da paso á la columna de aire de la respira- 
ción : se tiene así, por una parte una columna 
de aire estancado, y por la otra una columna 
de aire corriente tangente á la primera. 

Supuestas estas condiciones físicas en el pul- 
món, he aquí cómo se produce el susodicho fe- 
nómeno: La columna de aire corriente, vibran- 
do al atravesar el bronquio permeable, genera 
el soplo fisiológico ; pero siendo tangentes am- 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA I^I 

bas columnas, las ondas sonoras del aire co- 
rriente. chocan con la columna de aire estancado, 
ésta convibra con la primera y produce un so- 
nido de mayor intensidad y timbre diverso al 
primitivo; y como por otra parte existe en ei 
pulmón un estado físico adecuado para la trans- 
misión, el fenómeno se oye en la periferia con 
los caracteres que le hemos asignado. 

De aquí viene la doble división del soplo bron- 
quial : soplo bronquial simple ó propagado , que 
indica una solidificación no completa de una zo- 
na pulmonar; y soplo bronquial autóctono ó 
consonante , que es indicio de completa indu- 
ración. 

Borrelli, no inclinado á admitir la mejor con- 
ducción de los sólidos que los gaseosos, ni tampo- 
co las leyes de la consonancia en el sentido dado 
por Skoda, explicó ambas variedades de soplo 
bronquial por las leyes de la refracción. « La 
física, dice este autor, nos ha demostrado que el 
sonido, como la luz, se debilitan gradualmente 
cuando deben atravesar medios’ de diversa trans- 
misión. Si aplicamos esta ley al pulmón, se 
deduce que en estado sano, este órgano es mal 
conductor de las ondas sonoras porque el aire 
de los alvéolos y las paredes de estos tienen 
un poder refrangible muy diverso ; pero, si por 
un estado patológico el aire es eliminado de los 
alvéolos, entonces las ondas sonoras, no debiendo 
atravesar sino un medio único y por lo mismo 
dotado de un poder refrangente igual, serán 
mejor transmitidas á la pared torácica. Además, 
las ondas sonoras originadas en los bronquios 




132 


COMPENDIO 


se vuelven más intensas y más resonantes por 
la reflexión que el aire encuentra en la zona 
impermeable ». 

Gerhard hace notar que «la rigidez del tubo 
bronquial consiguiente á la induración pulmonar 
aumenta la fuerza y la altura del soplo bronquial, 
cuando menos, si no se quiere reconocer qye sea 
la única causa de la propagación hasta la parte 
torácica». 

Como entre el soplo bronquial simple y el 
autóctono existe una gradación natural, relativa 
á la mayor ó menor solidificación pulmonar, 
algunos autores han descrito hasta cinco diferen- 
tes: esta variedad, á nuestro modo de ver, no 
tiene ninguna importancia práctica y no es sino 
un lujo de clasificación. 

En las estenosis bronquiales, el soplo bronquial 
se produce con tanta intensidad que, sin nece- 
sidad de la buena conducción, ni de la conso- 
nancia, ni de la uniformidad de refracción, se 
hace perceptible en la superficie torácica. 

No creo tener necesidad de extenderme para 
hacer comprender que la respiración bronquial, 
para hacerse oir, en las infiltraciones pneumóni- 
cas y tuberculares, es necesario que la indura- 
ción llegue hasta la pleura visceral y que el 
bronquio correspondiente no esté obstruido ; 
como también que en las compresiones por exu- 
dados sólo se oye en los derrames medriocres 
y no en los muy abundantes, al menos en ¿ la 
parte posterior del tórax, porque entonces el 
exudado comprime al mismo tiempo á los alvéo- 
los y á los bronquios; ni en los poco cuantiosos 




DE CLINICA PROPEDÉUTICA 




porque en ese caso la compresión alveolar es 
muy débil. 


Respiraciones cavitarias 

Bajo esta denominación estudiaremos la res- 
piración cavernosa , la anfórica , la metálica , y 
el tintinio metálico, como fenómenos generados 
en cavidades anormales producidas por proce- 
sos destructivos en el pulmón, ó por comuni- 
cación de éste con la cavidad pleural. 

Algunos autores no admiten el soplo caverno- 
so (Guttmann), y pasan del bronquial al anfó- 
rico, suponiendo que el bronquial puede tam- 
bién tener su origen en las pequeñas cavernas. 
Muchos reúnen en uno solo el anfórico y el me- 
tálico, denominándole ya anfórico, ya metálico. 
El tintinio metálico, fenómeno de Laennec, des- 
de este autor hasta hoy ha sido objeto de di- 
versas interpretaciones. Quien quiera conocer 
la extensa literatura de las respiraciones cavita- 
rias consulte los tratados especiales de auscul- 
tación pulmonar: nosotros, que tenemos un ob- 
jeto más práctico, nos limitaremos á exponer 
los hechos, con la mayor claridad que nos sea 
posible. 

respiración cavernosa. — Este fenómeno de aus- 
cultación, denominado también soplo cavernoso, 
se puede imitar uniendo ambas manos de mane- 
ra á dejar un hueco entre ellas y soplando en 
éste con alguna fuerza. Cuando es débil casi no 
se puede distinguir del soplo bronquial, como 
sensación acústica, lo mismo que cuando el so- 




COMPENDIO 


*J4 


pío bronquial es muy intenso es difícil diferen- 
ciarle de aquél. El sitio y los síntomas concomi- 
tantes, en muchos casos nos auxiliarán para su 
distinción: en el vértice pulmonar, sitio común 
de las cavernas, se trata generalmente del soplo 
cavernoso; y podremos con certeza decidirnos 
por este último cuando al mismo tiempo se oi- 
gan los estertores cavernosos, que describiremos 
más adelante. 

En las cavernas pulmonares de regular tama- 
ño (tuberculosis adelantada, alveolitis caseosa , 
abscesos pulmonares vacíos y bronquiectasias) 
llenas de aire ó con poco líquido, que comuni- 
can libremente con un bronquio permeable, pró- 
ximas á las paredes torácicas ó separadas de 
éstas por tejido indurado y no por parénquima 
sano, se ausculta de ordinario este fenómeno 
físico. 

respiración anfórica. — Soplando en el interior 
de una botella de grueso vientre y cuello estre- 
cho se produce un sonido que revela de ordi- 
nario la forma del recipiente en que se produce : 
soplo de ánfora, es decir, de una gran cavidad 
circundada por paredes lisas y llena ó casi llena 
de aire. Esta misma sensación se ausculta en las 
cavernas del tamaño de un puño, al menos, cir- 
cundadas por tejido indurado, llenas de aire ó 
con poco líquido, próximas á las paredes toráci- 
cas, que siempre lo están cuando son así tan 
grandes, y comunicantes con un bronquio per- 
meable ; como también en el pneumotórax 
abierto internamente. 

Si la caverna estuviere llena de líquido no se 



DE CLINICA PROPEDÉUTICA 


*35 


produciría la resonancia, lo mismo que en la 
botella si se llenara de agua; sin embargo, una 
pequeña cantidad no dificulta la producción del 
fenómeno. Es indispensable también que el 
bronquio correspondiente esté permeable, por- 
que si una masa de mucus tenaz, obrando á ma- 
nera de tapón, impide la entrada del aire, como 
éste es agente determinante, el fenómeno no se 
produce: esto nos explica el por qué algunas 
veces el soplo anfórico desaparece y no vuelve 
á aparecer hasta que uno ó más golpes de tos 
arrancan las mucosidades, ó gran cantidad de 
sustancias muco-purulentas si la misma caverna 
estuviere llena por ellas. 

En el pneumotórax, el fenómeno se produce 
siempre que la cantidad de aire intrapleural no 
produce tal compresión que hasta los gruesos 
bronquios participen de ella. En estas condicio- 
nes físicas no parece tan necesaria la comunica- 
ción de la masa de aire con un bronquio permea- 
ble. Algunos autores, en efecto, le han observado 
en el pneumotórax cerrado y explican su produc- 
ción (Skoda) por las leyes de la consonancia ; ex- 
plicación admisible, porque el aire de la respira- 
ción sólo viene á quedar separado déla masa ga- 
seosa intrapleural por las delgadas paredes de los 
alvéolos y por la pleura pulmonar. 

respiración metálica. — La respiración anfórica 
siempre tiene un timbre metálico, y por eso es que 
de aquélla á la metálica se pasa fácilmente. Basta 
que las cavernas reflejen las ondas sonoras con 
mayor uniformidad, es decir, que la pared interna 
sea algo más lisa para que adquiera un timbre ver- 




1)6 


COMPENDIO 


(laderamente metálico: el tañido metálico de algu- 
nos semeiologistas. Este fenómeno tiene, pues, el 
mismo significado que el anterior. 

tintinío metálico. — Auscultando las grandes ca- 
vernas ó el pneumo-hidro-tórax no es raro obser- 
var un pequeño sonido metálico, breve, no conti- 
nuo, que recuerda el producido cuando se dejan 
caer granitos de arena dentro de una copa de cris- 
tal, y que Laénnec consideró como producido 
por unas gotas de líquido que cayeran sobre el 
exudado que ocupa la parte inferior: este fenó- 
meno ha sido denominado por su descubridor 
tintinio metálico. 

La opinión de Laénnec ha sido muy debatida, 
queriéndola sustituir por las leyes de la consonan- 
cia ó por la penetración de aire en la caverna, en el 
acto espiratorio, por una fístula del parénquima 
próximo. No hay duda que la consonancia es la 
que da el timbre y la mayor intensidad; pero de 
aquí no se deduce que la causa determinante no 
sea la gota que cae; al menos en algunos casos. 
El observarse este fenómeno con más frecuencia 
después délos golpes de tos ó délos cambios de 
posición del enfermo, me inclina á aceptar esa 
opinión como verdadera en la mayoría de los 
casos. 


Ronquidos, silbidos y gemidos 

Se designa con el nombre de ronquido á un 
sonido de auscultación semejante al que produce 
una persona cuando duerme con el cuello do- 
blado ó la boca abierta; silbido , al que da esa 




DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


l )l 


sensación auscultando el pecho ; y gemido , á uno 
análogo al producido 'por el aire cuando penetra 
con fuerza por las hendiduras de una puerta. 

El ronquido se genera en los bronquios de 
grande y mediano tamaño ; el silbido en los pe- 
queños ; y los gemidos en los bronquiolos y cana- 
lículos respiratorios, cuando disminuyen su ca- 
libre por congestión, inflamación, espasmo ó 
compresión. El ronquido producido en los bron- 
quios gruesos se denomina retumbante ,' para 
diferenciarle del producido en los medianos. 

En las congestiones bronquiales, el calibre 
disminuye por simple hiperemia; en las bronqui- 
tis catarrales también por hiperemia y á veces 
porque el mucus viscoso tapiza las paredes, 
especialmente al principio; en las bronquitis dif- 
téricas ó fibrinosas, porque los exudados de 
ambas afecciones, muy adherentes, tapizan también 
la pared interna, á parte de la cogestión inhe- 
rente; en el enfisema, por el catarro concomi- 
tante y las contracciones espasmódicas que pro- 
ducen el asma sintomática; y, por último, en el 
asma esencial por las mismas contracciones de 
los bronquiolos. 

En el primer período de la pulmonía fibrinosa 
suelen auscultarse los silbidos ó los gemidos por- 
que es cuando la zona pulmonar alterada está 
en plena hiperemia. 

Las compresiones bronquiales pueden ser por 
exudado y trasudado pleurítico, tumores, aneu- 
risma, etc. 

En el crup se sienten los ronquidos producidos 
en la glotis por toda la superficie torácica. 




i 3 8 


COMPENDIO 


Estos sonidos, que por su uniformidad tienen 
algo de musicales, pueden ser generales, como 
sucede de ordinario en los ronquidos, por la 
misma razón que se generan en los gruesos bron- 
quios, ó limitarse á una zona pequeña. Cuando 
están localizados en los vértices merecen espe- 
cial atención, porque pueden ser indicio del ca- 
tarro tisiógeno. 

Pueden auscultarse aislados, ó de á dos ó los tres 
al mismo tiempo, según la extensión del proceso. 

Estos sonidos se oyen generalmente en el acto 
inspiratorio ; sin embargo, en el asma los silbidos 
y gemidos se presentan en ambos tiempos y aun 
más prolongados durante la espiración. 

Estertores 

Se denominan estertores los ruidos adventicios 
producidos por el pasaje del aire á través del 
árbol respiratorio, cuando éste contiene líquidos, 
de cualquier naturaleza que sean. 

No es poca la confusión que han producido 
los autores con sus diversas clasificaciones, ba- 
sadas unas en el sitio de producción, otras en 
el tamaño de las burbujas que generan los ester- 
tores, y otras en la intensidad y timbre del sonido 
producido. 

Nosotros, tratando de armonizar con todos y 
deseando que predomine la claridad en nuestra 
exposición, dividiremos los estertores en caver- 
nosos , bronquiales , alveolares , crepitantes y me- 
tálicos. 

Llamamos estertores cavernosos á los produci- 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


r i9 


dos en las cavernas de grandes y desiguales 
burbujas, que se oyen en ambos tiempos de la 
respiración y que se asemejan á un gorgoteo : 
pueden auscultarse en las cavernas tísicas, bron- 
quiectásicas, de abscesos y de gangrena, siempre 
que contengan alguna cantidad de líquido 

Los estertores bronquiales pueden ser de bur- 
bujas grandes, medianas y pequeñas, según el 
calibre de los bronquios en que se producen ; se 
oyen en ambos tiempos de la respiración ; dan 
una sensación de desigualdad, y se pueden imi- 
tar con el ruido producido que se obtiene cuan- 
do se sopla por un tubo estrecho debajo del 
nivel superior de una agua jabonosa: indican 
existencia de un líquido mucoso, purulento ó 
sanguíneo. En las bronquitis catarrales se extien- 
den de ordinario á todo un pulmón ó á ambos á 
la vez. Los estertores de pequeñas ó medianas 
burbujas localizados en los vértices, deben hacer- 
nos temer la existencia de una tuberculosis inci- 
piente ó el reblandecimiento de los tubérculos, 
aunque pueden también ser expresión de un 
catarro simple limitado al vértice. 

Los estertores alveolares , de pequeñas burbu- 
jas, iguales, claros, aunque débiles, se generan 
en los alvéolos, cuando contienen un líquido 
acuoso ó semi-acuoso, como el exudado de la 
alveolitis catarral ó el trasudado del edema pul- 
monar. Los estertores de la pulmonía catarral 
tienen tendencia á la crepitación. 

Los estertores crepitantes, también alveolares 
porque se generan principalmente en esas am- 
pollas, son de pequeñas burbujas, iguales y uni- 



140 


COMPENDIO 


formes, y se oyen especialmente en el acto 
inspiratorio, y sólo se diferencian de los anterio- 
res por su mayor intensidad y timbre diverso, 
timbre é intensidad que dependen de la mayor 
viscosidad del exudado y de la mayor transmisi- 
bilidad del tejido pulmonar. Se pueden imitar 
frotando entre los dedos un mechón del cabello 
encima de una oreja, ó mejor mojando con sa- 
liva la pulpa de los dedos pulgar é índice y 
uniéndoles y separándoles cerca del oído : son 
característicos de la pulmonía fibrinosa en su 
primer y tercer período. 

Wintrich cree, con mucha razón, que sean 
producidos por la separación de las paredes de 
los alvéolos y de los canalículos respiratorios 
unidas entre sí por el exudado aglutinante de la 
pulmonía fibrinosa. 

Por último, la denominación de metálicos sirve 
únicamente para designar los estertores caver- 
nosos, cuando tienen ese timbre especial: se 
observan algunas veces en las grandes cavernas 
y en los pneumotórax abiertos. 

Las denominaciones de estertores mucosos y 
sub crepitantes son empleadas por algunos sem- 
eiologistas para designarlos estertores producidos 
por exudados mucosos, como los bronquiales de 
grandes, medianas y de pequeñas burbujas. 

Cuando el parénquima pulmonar está indurado 
y por lo mismo se ha vuelto mejor conductor 
para las ondas sonoras, los estertores bronquia- 
les y alveolares se auscultan con mayor inten- 
sidad y timbre más sonoro, lo que ha dado lugar 
á que en estos casos se les designe con el nombre 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


141 


de consonantes y, por algunos clínicos, con 
el de metálicos . 


Roce pleurítico 

En estado fisiológico las paredes internas de 
la pleura, perfectamente lisas y húmedas, se des- 
lizan entre sí sin producir sonido alguno. En 
las pleuresías secas y al principio y al fin de las 
exudativas, cuando no hay líquido que separe 
ambas hojas, volviéndose ásperas y desiguales 
las paredes internas, al rozar entre sí con los 
movimientos respiratorios, producen un ruido : 
ya suave y leve como el de papel de seda; ya 
duro y áspero como el de cuero nuevo, lo que le 
ha valido el nombre de crujido de cuero nuevo, 
y ambos se conocen con el nombre de ruido 
de roce. Puede imitarse aplicando la palma de 
la mano á un oído y frotándola en el dorso con 
los dedos de la otra. 

No tan frecuente como suponían los autores 
antiguos, ni tan raro como suponen algunos mo- 
dernos, se le observa especialmente en la parte 
póstero-inferior y lateral del tórax, generalmente 
al terminar la inspiración, y continuándose al- 
gunas veces hasta el principio de la espiración, 
y con más rareza en ambos tiempos del movi- 
miento respiratorio. Síntoma de carácter incon- 
tinuo, se presenta en ciertos casos por sólo bre- 
ves momentos para reaparecer después de algunos 
días ó semanas ó no volver más, permaneciendo 
en otras ocasiones invariable durante meses 
enteros. 




142 


COMPENDIO 


Bastan las asperezas de una sola cara pleural, la 
pulmonar, por ejemplo, en los casos de tubercu- 
losis miliar, para que tal síntoma se produzca. 

Fácilmente puede confundirse con los esterto- 
res bronquiales; pero, teniendo presente que no 
se modifica por la tos, que es más del acto inspi- 
ratorio, que aumenta de intensidad con la mayor 
presión del estetoscopio ó del oído, que no es tan 
extenso como aquéllos, su carácter de rozamien- 
to, su sitio predilecto y los síntomas concomitan- 
tes, se hace difícil la confusión. 

En las pleuresías secas circunscritas y próximas 
al corazón, el ruido de roce pleurítico puede 
confundirse con el ruido de roce pericárdico, 
porque en ese sitio están en relación también con 
los movimientos cardíacos. Para diferenciarles 
basta suspenderla respiración, que, si depende de 
la pleura, desaparecerá ó se debilitará; sobre todo, 
si se mantiene la inmovilidad por algunos instan- 
tes ; esto aparte de que el roce pleurítico se nota á 
la izquierda del corazón, y el pericárdico en medio 
del esternón ó en el borde izquierdo de este 
hueso ¿n el segundo ó tercer espacio intercostal. 

Sucusión 

El ruido de sucusión , conocido desde Hippó- 
crates, da la sehsación de un líquido que se 
mueve y que tenga un timbre metálico. Se ob- 
serva en el pio-pneumotórax, es decir, cuando la 
cavidad pleurítica contiene á la vez líquido y 
aire, y el enfermo cambia bruscamente de po- 
sición ó imprime á su tórax movimientos latera- 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


*43 

les con regularidad y cierta frecuencia. Algunas 
veces es débil y, entonces, para oirle, es necesario 
acercarse mucho ó aplicar el oído; y, otras, es 
tan fuerte que se siente hasta de alguna distancia. 

Auscultación de la voz y de la tos 

El Origen de la voz en estado patológico es 
el mismo que en estado fisiológico : todo cuanto 
hemos dicho á este respecto en la semeiótica 
normal es aplicable á este capítulo. 

Su mayor ó menor transmisibilidad, aparte de 
las condiciones normales ya citadas, depende 
del estado físico, más ó menos sólido, de los 
pulmones. 

En las induraciones pulmonares (pulmonía fi- 
brinosa, cavernas rodeadas de tejido indurado, 
cirrosis, atelectasia y compresión por líquido 
pleurítico, etc.), por las mismas causas que dan 
origen al soplo bronquial, sea por la mayor 
transmisión de Laénnec, la consonancia de Skoda 
ó la mayor uniformidad de medios refrangibles 
de Borrelli, se ausculta la voz con tal intensi- 
dad anormal, que causa hasta una sensación des- 
agradable en el observador: es lá broncofonia. 

En las grandes cavernas pulmonares, tangen- 
tes á la pared torácica, la auscultación obtiene 
la voz emitida por el enfermo con tal claridad, 
que hasta se perciben fácilmente todas las síla- 
bas, como si la voz saliera del pecho : es la 
pectoriloquia. 

Los exudados pleuríticos, para que puedan dar 
origen á la broncofonia, no deben se rde tan 




144 


COMPENDIO 


poca cantidad que no alcancen á comprimir el 
pulmón, ni tan abundantes que compriman hasta 
los mismos bronquios de modo á obliterarles 
completamente. Si esta compresión bronquial 
es de tal fuerza que los bronquios, aunque aplas- 
tados, puedan dar pasaje á la columna de aire 
inspiratoria, se produce en sus paredes una se- 
rie de vibraciones, á manera de temblores, que 
hacen que la voz se ausculte en el pecho, al ni- 
vel del líquido exudado, temblorosa, como si 
fuera nasal ó imitara á la voz de cabra á este 
fenómeno se le llama egofonia ó rinofonia. 

l^pectoriloquiase observa generalmente en los 
vértices pulmonares ; la broncofonía entre el 
omóplato y la columna vertebral, cuando es por 
exudado pleurítico; en la base, cuando por pul- 
monía; y, en los vértices, por induración en esta, 
zona ; y la egofonia, en una línea que, partiendo 
de la columna vertebral, pasa por el ángulo es- 
capular y se extiende hasta la región axilar. 

La voz auscultada se debilita en todos aque- 
llos estados físicos que dificultan la transmi- 
sión, como en los exudados pleuríticos abundan- 
tes, el pneumotórax, el edema, etc. 

Baccelli ha creído encontrar una relación en- 
tre la intensidad de la voz auscultada y la natu- 
raleza del líquido de las pleuresías. En las exu- 
daciones serosas, la voz se oye, según este autor, 
con más intensidad que en las fibrinosas ó puru- 
lentas, porque, según dice, aquel líquido es mejor 
conductor. Para hacer este examen, Baccelli 
hace iñirar al enfermo á un punto opuesto dia- 
gonalmente al que se ausculta y le hace hablar 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


*45 


en voz alta y con más frecuencia en voz baja, y 
encomienda aplicar con fuerza el oído al tórax y 
tapar el otro con una mano. La observación 
clínica nos hace convencer fácilmente de que este 
fenómeno está más en relación con la cantidad 
del líquido, porque en un exudado seroso abun- 
dante se transmite la voz con menos claridad 
que en uno purulento y mediocre. 

El mejor medio físico para el diagnóstico de 
la naturaleza del líquido es la jeringuilla de 
Pravaz. 

La auscultación de la tos en las grandes ca- 
vernas pulmonares y en la solidificación del 
pulmón puede coadyuvar al conocimiento de 
esos estados físicos: en el primer caso tiene un 
timbre metálico, y en el segundo se hace sentir 

con una intensidad insólita. * 

» 

LARINGOSCOPIA 

La laringoscopia es el arte de examinar el inte- 
rior de la laringe por medio de un aparato de 
óptica, denominado laringoscopio. Este arte está 
basado en la siguiente ley física : cuando los 
rayos luminosos chocan sobre una superficie 
plana , el ángulo de reflexión es igual al de 
incidencia; es decir, colocando un pequeño es- 
pejo plano en el fondo de la garganta, con la 
inclinación adecuada y que reciba la luz sufi- 
ciente, los rayos luminosos reflejados en él 
iluminarán el interior de la laringe y la imagen 
de ésta á su vez se hará visible en la superficie 
de aquél. 




146 


COMPENDIO 


Después de numerosas tentativas, hechas ya 
desde el siglo pasado por Levret y en éste entre 
otros por Bozzini, García y Turk, Czermak pu- 
blicó en el año 1858 sus primeras experiencias 
laringoscópicas, hechas con el espejo laríngeo 
de los dos últimos y con la luz artificial, que 
él adoptó por vez primera, creando, por consi- 
guiente, el arte de la laringoscopia. 

El laringoscopio se compone de un espejo 
laríngeo y de un aparato de iluminación. 

El espejo laríngeo es de acero pulimentado ó 
de cristal azogado ; nunca pasa de un milímetro 
de espesor, tiene de 12 á 30 milímetros dé diá- 
metro, y es de forma cuadrangular, oval ó re- 
donda. Cuando es de cristal está montado gene- 
ralmente sobre plata alemana, y en uno y otro 
‘caso está fijo, formando un ángulo de 125°, más » 
ó menos, á una varilla de ordinario de ese 
mismo metal, de diez centímetros de largo, y 
fija á su vez por su otra extremidad á un mango 
de madera. 

El aparato de iluminación está constituido por 
t un espejo circular reflector de 8 ’/ a centímetros de 
diámetro y por un foco de luz de petróleo, de gas 
ó eléctrico. 

La luz difusa del día y la solar pueden también 
utilizarse, aunque no con tanta eficacia, em- 
pleando para la primera un reflector cóncavo y 
para la solar un espejo plano. 

El espejo reflector se fija á la frente del ob- 
servador por medio de una faja frontal, ó se 
coloca delante de uno ú otro ojo montado en 
una armadura de anteojos, y en ese caso lleva 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


M7 


un agujero oval en el centro, ó se le sostiene 
delante de la nariz ó de la boca con los dientes 
por medio de una varilla que le engarza, ó sim- 
plemente va unido al foco de iluminación por 
una brazo de articulación movible. 

La lámpara debe dar una luz brillante y soste- 
nida, siendo preferible que pueda fijarse á di- 
versas alturas, como la de Argand ó de estu- 
diantes, ó á una pared y de movimientos articu- 
lados, como la de Morell-Makenzie. En los 
diversos laringoscopios construidos, se observa 
una variedad de pantallas que impiden que la luz 
ofenda al observador y al paciente, al mismo 
tiempo que se oponen á su difusión : sus variadas 
formas nos impiden hacer su descripción. Delante 
de la lámpara y unidas á ella suelen colocarse una 
ó más lentes plano-convexas, con la superficie 
plana dirigida hacia la luz, con el objeto de au- 
mentar su poder luminoso. 

Trouvé ha construido últimamente una lámpara 
eléctrica, que se fija á la frente del observador y 
que sirve para el esclarecimiento del laringoscopio 
y de todqs las cavidades del organismo. Se com- 
pone de un estuche metálico, provisto de un pe- 
queño reflector en la cara posterior, y en la an- 
terior de una lente plano-convexa; en el centro 
está el foco incandescente, formado por un globo 
de cristal, en el que se ha hecho el vacío, que 
contiene un filamento de carbón doblado, fijo 
sobre dos electrodos de platino, á los cuales se 
unen los reóforos. La pila está constituida por 
cuatro grandes elementos de bicromato de po- 
tasa reunidos en tensión. 




148 


COMPENDIO 


Los laringoscopios de Czermak, de Moura- 
Bourouillon, de Mandl, de Labus, de Fauvel, de 
Kramer, y de Morell-Mackenzie, son los más 
usados en los hospitales en que se practica la 
laringoscopia. 

modo de aplicacíón. — Colocado el paciente 
cerca del observador, de modo que las rodillas 
del primero toquen ó queden dentro de las del 
segundo, la lámpara en medio de ambos ó al 
lado del paciente, según el sistema empleado, y 
el reflector en su debido lugar, se pide al 
enfermo que incline la cabeza hacia atrás, que 
abra cuanto pueda la boca, y que saque y tire de 
la lengua hacia abajo por medio de un pañuelo 
y con los dedos pulgar é índice: esta operación 
debe hacerla el observador en las primeras apli- 
caciones. El operador toma entonces el espejo 
laríngeo por el mango, como una pluma de 
escribir, previa y suficientemente calentado en la 
lámpara para impedir que se empañe con el 
vapor de agua espirado, y no tanto que ofenda al 
paciente, lo que se conoce tocando con su cara 
metálica el dorso déla mano izquierda; y dirigiendo 
un haz luminoso á la garganta, se le introduce, 
teniendo cuidado de no tocar la lengua ni el 
paladar, con la cara vitrea dirigida hacia abajo 
y adelante, hasta tocar la base de la úvula, y una 
vez en ese sitio se desvía el mango hacia una comi- 
sura labial : en esa posición se observa incomple- 
tamente la imagen laríngea, y con sólo imprimir 
ligeros movimientos al espejito, sin desviarle de 
la base de la úvula, se obtiene sucesivamente, de 
ordinario, la imagen de todas sus partes. 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


149 


Lo que se ve á la derecha del paciente está 
realmente á su derecha, y viceversa; loque se 
ve arriba, supuesta la inclinación ordinaria del 
espejito, es anterior, y lo que se observa abajo 
posterior. 

En el acto de introducir el espejo, el enfermo 
debe pronunciar las letras ae como si fueran dip- 
tongo, para dar mayor amplitud á su garganta, 
y si la base de la lengua se muestra prominente 
debe hacer profundas inspiraciones. En los en- 
fermos muy excitables puede darse con antici- 
pación el bromuro de potasio, pedacitos de 
hielo que deben dej arse disolver en la boca durante 
quince minutos, ó embadurnar la garganta con 
una solución (20 por 100) de cocaína: los en- 
sayos repetidos, sin embargo, hacen tolerable el 
espejo. 

IMAGEN DE LA LARINGE EN ESTADO NORMAL. — Las 
cuerdas vocales, cuando son visibles, se obser- 
van como dos cintas de color blanco nacarado, 
que en el acto inspiratorio se acercan por de- 
lante y se separan por detrás, y en el de la 
fonación se colocan paralelamente y se ponen 
en contacto . La cara superior de la epiglotis 
tiene un color rosa; el borde libre, amarillo son- 
rosado, y la cara inferior, rojo intenso. Aunó y 
otro lado de las cuerdas están las bandas ven- 
triculares ó falsas cuerdas de color rojo, y limi- 
tando las partes laterales de la abertura superior 
los repliegues ari-epiglóticos sonrosados, en les 
que se observan hacia atrás los cartílagos de 
Wrisberg, de Santorini, y en la parte posterior 
los aritenoides. 



150 


COMPENDIO 


IMAGEN DE LA LARINGE EN ESTADO PATOLÓGICO. — 
Las principales modificaciones que por diversos 
estados patológicos se observan con la inspec- 
ción laringoscópica pueden ser en la coloración, 
tumefacciones, ulceraciones, estrecheces, paráli- 
sis, tumores y cuerpos extraños. 

Coloración. — En el catarro agudo de la la- 
ringe, la parte interesada se muestra de un co- 
lor rojo vivo: al principio los vasos se dibujan 
en la superficie mucosa en forma de líneas ó ar- 
borizaciones rojas y muy finas; después, con el 
curso de la enfermedad, la coloración se vuelve 
difusa, las cuerdas vocales toman un aspecto 
carnoso que contrasta con el color blanco bri- 
llante normal; en un período más avanzado, la 
superficie laríngea se vuelve húmeda y se cu- 
bre de depósitos de mucus ó de pus, que cuan- 
do ocupan los bordes libres de la glotis forman 
hilos pegajosos, de una á otra cuerda, cuando 
éstas se separan. En las laringitis hemorrágicas 
se observan las extravasaciones sanguíneas en 
forma de manchas rojas ó parduscas. 

En la laringitis crónica se observan también 
la coloración roja y la secreción: la primera con 
un tinte grisáceo ó azulado y la otra de color ama- 
rillo-verdoso. Las manchas sanguíneas si no son 
recientes se muestran de color pardo ó negruscas. 

En el crup se ha notado una intensa rubicundez 
con depósitos de materia blanca. 

Tumefacciones. — La mucosa laríngea se presen- 
ta aumentada de volumen en las laringitis agudas 
y crónicas. Cuando la inflamación se vuelve 
crónica y tiene su asiento en los folículos mu- 



DE CLÍNICA PROPEDÉUTICA 


* 5 * 


cíparos, la mucosa toma un aspecto granulado 
(laringitis granulosa), y si es en las cuerdas voca- 
les se presenta verrugosa (corditis granulosa). 
También se observa una tumefacción difusa ó 
circunscrita en el crup, en el edema glótico, en 
la pericondritis y en los condilomas anchos si- 
filíticos. Estos últimos se notan como prominen- 
cias blanquecinas, especialmente en la epiglotis. 

Ulceraciones . — El catarro crónico puede produr 
cir úlceras que residen especialmente en el borde 
libre de las cuerdas en forma de fisuras. En la 
laringitis flictenulosa, la rotura de las vesículas 
deja ulceraciones superficiales circundadas de 
aureolas rojas. Las úlceras de la tisis, que tienen 
su asiento predilecto en la pared posterior, son 
superficiales ó profundas, pequeñas ó grandes, 
en forma de embudo ó de cráter, de borde le- 
vantado y engrosado, y cuyo fondo está cubierto 
por una capa amarillenta y grisácea. La sífilis 
produce, al principio, los condilomas anchos, y 
en el último período las úlceras gomosas, ser- 
piginosas, que pueden causar grandes pérdidas 
de sustancia; por ejemplo: toda la epiglotis. 

Estrecheces. — Cuando la inflamación crónica ó 
el edema glótico reside especialmente en la cara 
inferior de las cuerdas, éstas forman por esa 
parte una especie de rodete ó de vejiga, que 
obstruye la laringe hasta. el punto de impedir el 
pasaje del aire. Las ulceraciones sifilíticas dejan, 
después de curadas, estrecheces ó retracciones, 
adherencias ó dislocaciones. La estenosis cru- 
pal no se puede observar en el vivo. 

Parálisis . — Las parálisis de las cuerdas vocales, 




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COMPENDIO 


por causa neuropática ó miopática, se reconocen 
fácilmente con el laringoscopio, por permanecer 
aquéllas inmóviles durante la fonación y durante 
los actos respiratorios; en la parálisis unilateral 
el contraste entre ambas es notable. 

Tumores . — Los pólipos, los papilomas, el sar- 
coma y el cáncer son los tumores frecuentes de 
la laringe. La laringoscopia es de gran utilidad 
para el diagnóstico y extracción de los primeros, 
como también de los cuerpos extraños. 

rinoscopia. — Para observar la parte posterior 
de las fosas nasales basta invertir el espejo la- 
ríngeo ó mejor aun usar el rlnoscopio de Stoerk 
y Duplay, que consiste en una pinza encorvada 
en su articulación, una de cuyas ramas termi- 
na por un espejito y la otra sirve para sostener 
la úvula: pueden observarse úlceras, pólipos, 
etc. 

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Terminamos aquí la primera parte de nuestro 
compendio de clínica propedéutica; y al hacerlo 
queremos cumplir el deber de recomendar una 
vez más á nuestres lectores que inspeccionen 
mucho, palpen bastante, percutan con frecuencia 
y ausculten siempre, si quieren merecer el .dic- 
tamen de médicos científicos y benefactores de 
la humanidad. 




FIN DEL LIBRO PRIMERO